精細(xì)化醫(yī)保管理推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合改革

為貫徹《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]03號），按照北京市政府印發(fā)的《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》文件精神，醫(yī)院順利實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險跨年整合工作。我們通過政策研究、政策宣貫、信息化系統(tǒng)開發(fā)、制定應(yīng)急預(yù)案等舉措順利完成城鄉(xiāng)居民險種的整合工作。整合后的城鄉(xiāng)居民險種患者的門診和住院量平穩(wěn)增長，各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成良好。在此次重大醫(yī)保險種整合的背后，精細(xì)化醫(yī)保管理工作發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1 材料與方法

1.1 政策研究 通過認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會國務(wù)院[2016]3號文件和市政府[2017]29號文件精神，我們認(rèn)識到，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，為全面建成小康社會奠定堅實(shí)的健康基礎(chǔ)[1]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門統(tǒng)一管理[2]，政策的核心在于“公平”二字。這涉及了千千萬萬個參合農(nóng)民的切身利益，是一件惠及民生的重大醫(yī)療體制改革。而基層醫(yī)保管理人員身處這場改革的前沿。

1.2 掌握村民分布，下鄉(xiāng)宣教 縱觀我院醫(yī)療規(guī)模和地理位置，我院在河西地區(qū)是規(guī)模較大的一所二級綜合醫(yī)院，我院周圍分布的鄉(xiāng)村很多，僅王佐鄉(xiāng)村民就達(dá)3.8萬人。在我院就診人員來源中，10%的患者都來自于周邊鄉(xiāng)村的原參合農(nóng)民。我們制作好宣傳資料，深入各鄉(xiāng)政府，積極宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策，現(xiàn)場答疑解惑，協(xié)助村民選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何進(jìn)行首診轉(zhuǎn)診等就診流程，順利實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民由農(nóng)村合作醫(yī)療過渡到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的險種。

1.3 建立信息化系統(tǒng)，推進(jìn)農(nóng)合持冊實(shí)時結(jié)算工作險種整合前，參合村民是全額交費(fèi)后，定期持收費(fèi)清單來醫(yī)院進(jìn)行手工報銷。報銷周期長，村民經(jīng)常手里積壓很多未報銷的單據(jù)，手工報銷的工作量巨大繁瑣。為順利過渡到整合后的持卡實(shí)時結(jié)算，我們進(jìn)行周密論證，積極與醫(yī)院信息中心溝通，研發(fā)了參合農(nóng)民持冊實(shí)時結(jié)算信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民在就診時實(shí)時報銷，繳費(fèi)時僅需繳納個人支付費(fèi)用，大大縮短了手工報銷周期。為險種整合打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

1.4 醫(yī)院內(nèi)部政策宣貫 通過充分與院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通和政策研究，醫(yī)院高度重視，成立了以院長為主要負(fù)責(zé)人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險持卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急小組和工作組。同時進(jìn)行全員培訓(xùn)，對全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行了滾動的政策宣講和培訓(xùn)，做到全員培訓(xùn)無死角。

1.5 制定應(yīng)急預(yù)案 在掛號、就醫(yī)、收費(fèi)、報銷各個環(huán)節(jié)找到可能出現(xiàn)的突發(fā)事件制定預(yù)案。分別建立了由于參保人員不理解政策引發(fā)沖突應(yīng)急處理方法，院內(nèi)信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施故障引發(fā)的排隊(duì)等候的應(yīng)急處理方法，醫(yī)保卡故障導(dǎo)致參保人無法實(shí)施結(jié)算的應(yīng)急處理方法等。一系列全面周密的應(yīng)急預(yù)案，有利地促進(jìn)了年終城鄉(xiāng)居民險種整合工作。

1.6 對臨床科室進(jìn)行整合工作部署 下發(fā)參合農(nóng)民跨年住院的摸底情況表，由住院臨床科室填寫，了解參合農(nóng)民是否已領(lǐng)到新的城鄉(xiāng)社保卡、是否有商業(yè)保險二次報銷、手中是否持有領(lǐng)卡證明、是否沒有任何險種憑據(jù)等。由各科護(hù)士長將摸底表在規(guī)定時間上報醫(yī)保物價辦。醫(yī)保物價辦與住院收費(fèi)處合作，由收費(fèi)組長直接深入臨床一線與所有跨年結(jié)算患者一一落實(shí)結(jié)算時間。對于情況特殊的患者，耐心解釋政策，獲得患者理解。

2 結(jié)果

2.1 成功結(jié)算 險種整合截至日前，提前分流了結(jié)算患者，避免門診和住院直報在12月31日當(dāng)天“撞車”。臨床科室有序列出出院農(nóng)合患者，醫(yī)保收費(fèi)快速完成結(jié)算，并通知患者完成結(jié)賬。同時開通綠色通道，做好手工報銷的收尾工作。2017年12月31日當(dāng)天，我院順利為所有參合農(nóng)民進(jìn)行了費(fèi)用結(jié)轉(zhuǎn)。同時完成了當(dāng)年全部費(fèi)用報銷，成功收回所有門診和住院費(fèi)用，順利完成了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前的農(nóng)合結(jié)算工作。

2.2 效果評價 我們做到全部完成費(fèi)用結(jié)算，全部實(shí)現(xiàn)農(nóng)合到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的險種切換工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，2018年全年門診量89 187人次，2017年為71 510人次，同比增加17 677人次，同比增長24.72%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2018年全年年業(yè)務(wù)收入6 129萬元，其中住院收入3 736萬元，門診收入2 393萬元，2017年全年業(yè)務(wù)收入4 848萬元，其中住院收入2 866萬元，門診收入1 982萬元；收入同比增加1281萬元，增長26.41%。其中住院費(fèi)用增速達(dá)到30.35%，門診費(fèi)用增速20.73%。

3 討論

我院順利實(shí)現(xiàn)2018年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合工作，整合后的一年，門診和住院業(yè)務(wù)增長顯著，醫(yī)保指標(biāo)完成良好，醫(yī)院得到周圍患者好評。醫(yī)保日常精細(xì)化管理在此次重大醫(yī)改活動中發(fā)揮出積極的作用和意義。醫(yī)保管理人員不僅要具備對醫(yī)保政策和醫(yī)療行為通透的理解和認(rèn)知，還要掌握較強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，在政策梳理上要具備清晰簡明的工作思路，在醫(yī)保數(shù)據(jù)中要提煉出對臨床科室精準(zhǔn)的指標(biāo)分析。精細(xì)化醫(yī)保管理下，醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)，逐步減輕患者負(fù)擔(dān)，提高就診的滿意度[3]。隨著近年來國家大力度的醫(yī)療體制改革，精細(xì)化醫(yī)保管理工作將不斷發(fā)揮其應(yīng)有的作用，繼續(xù)為醫(yī)院的醫(yī)療工作保駕護(hù)航。