腘動脈瘤行人工血管旁路圍手術期的護理一例

李海燕，植艷茹，錢火紅，王金萍，鄒秋紅，林 環

腘動脈瘤是腘動脈擴張直徑>20 mm或其直徑為近側正常動脈直徑的150%，腘動脈瘤雖不多見，發病率占健康人中的比例約1%[1]，但占周圍動脈瘤的70%[2]，由于腘動脈瘤可發生破裂，同時腘動脈瘤中的栓子如果脫落可引起小腿遠端栓塞，嚴重者可造成下肢缺血壞死甚至截肢，因此其治療和護理均尤為重要。上海長海醫院血管外科于2018年4月收治1例腘動脈瘤伴遠端栓塞的患者，治療護理效果良好。現將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，左腘窩搏動性腫塊8年，左足趾麻木1個月，2018年4月15日來上海長海醫院就診，CT示：左側腘動脈瘤，瘤周大量血栓形成，為進一步治療收入科后于4月16日在局麻下行左下肢靜脈順行造影，造影后提示：膝下各深靜脈通暢。由于該患者自體靜脈發育不良，不宜選擇自體靜脈進行旁路手術，因此，于4月19日腰麻下行左下肢腘動脈瘤切除+腘動脈人工血管旁路術，住院12 d后痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 (1)肢體血運的觀察:動脈瘤體形成后，易形成附壁血栓，血栓脫落造成下肢急性動脈栓塞，因此，護理人員必須密切觀察左下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、瘤體的大小、疼痛、下肢腫脹及關節活動情況，避免患肢冷熱刺激及損傷，注意修剪趾甲和足部保暖，不宜用熱水袋、取暖器等取暖，以免加重組織缺氧。該患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，左足部皮溫略低于健側，左足背動脈搏動未觸及，左脛后動脈搏動可觸及，雙側股動脈搏動可觸及，患肢皮膚完整，無潰瘍發生。術前左下肢血壓正常，無疼痛及麻木等不適主訴。 (2)預防腘動脈瘤破裂:該患者8年來左腘窩搏動性包塊逐漸增大，大小發展至約5 cm×5 cm，較為巨大，質硬。護理人員應囑其不要劇烈活動膝關節，避免深蹲及反復壓迫腘動脈瘤附近皮膚。并嚴格控制血壓，注意避免外傷直接導致瘤體急性破裂。該患者入院后血壓波動在(126～138)/(78～86) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未出現動脈瘤破裂。(3)一般護理:該患者入院后由于疾病知識缺乏及擔心預后，加之無法腔內微創治療，因此心理負擔較重。護理人員應該加強與其溝通，做好疾病的宣教，主動向患者講解手術及麻醉方法，治療的必要性及積極配合治療對于早期康復的重要意義，取得患者的信任。同時，患者有吸煙史，約20支/d，煙中的煙堿及尼古丁可使末梢血管收縮，加重缺血，告知患者禁煙的重要性，增加患者對健康教育的依從性。同時給予患者低鹽低脂飲食，術前1 d 20:00囑患者禁食，22:00囑患者禁水，避免術中麻醉引起胃腸道反應而至誤吸的發生。

2.2 術后護理 (1)下肢缺血的預防與護理:腘動脈瘤人工血管旁路術后血管痙攣、吻合口狹窄、血腫壓迫、血栓形成[3]等均可導致下肢缺血，嚴重時可以導致肢體壞死，同時由于腘動脈位于關節處，膝關節的過度活動可以導致人工血管受到擠壓而扭曲，影響人工血管的通暢。因此下肢缺血的預防成為該患者術后最重要的護理措施。術后需密切觀察患者左下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、左下肢腫脹情況，并與健側比較，若患者出現劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮溫降低等，及時報告醫生處理。患者術后左下肢皮溫高于術前，表面皮膚顏色正常，足背動脈搏動未觸及，左脛后動脈可觸及，無劇烈疼痛及麻木等不適主訴。 (2)術肢活動指導:腘動脈人工血管旁路術后，肢體活動的指導對于預防吻合口出血、促進患者康復非常重要。因此，術后應為患者建立運動處方，詳細指導患肢活動，避免并發癥的發生。術后應嚴格限制肢體活動，禁止過度屈曲及受壓，可在腘窩處墊一軟枕。第1～3天必須嚴格絕對臥床，做好患者的活動指導，如指導患者足背伸屈運動及踝關節環轉運動，以促進下肢靜脈的回流，防止深靜脈血栓形成的發生。變換體位時應軸線翻身，防止膝關節屈曲導致傷口的出血。術后3～7 d患者可在床上進行下肢膝關節活動，但膝關節活動的范圍不宜過大，屈曲不超過60°，排便需要完全在床上進行。術后7 d后可協助患者床邊坐起，并適當下床活動，可以下床排便，但入廁時避免深蹲，以防止移植血管扭曲撕裂，因此囑患者必須采用坐式便器。該患者術后嚴格按照健康教育護理計劃進行肢體活動，未出現不適主訴。 (3)出血的觀察:腘動脈瘤人工血管旁路術中吻合技術不良、吻合口的動脈壁過于薄弱、人工血管的口徑不匹配及術后抗凝藥物的使用等原因均會造成出血[4]，嚴重的還可能造成吻合口破裂、假性動脈瘤形成，該患者在血管旁路術后每日使用抗凝藥物磺達肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射以預防血栓形成，護理人員密切注意有無出血傾向，觀察全身皮膚黏膜有無出血，如鼻腔或牙齦有無出血，注射部位有無青紫或血腫，測血壓后袖帶綁扎處有無出血點。觀察胃腸道和泌尿系有無出血，如大小便有無帶血。觀察腦部有無出血，如患者有無突發頭痛，惡心嘔吐及肢體活動障礙等。觀察傷口出血滲血情況，如引流液的顏色、性質及量，腘窩處有無腫脹。護理人員應密切觀察患者血壓情況及患側肢體是否可觸及搏動性包塊，患者絕對臥床期間護理人員行口腔護理要注意動作輕柔，生活自理后指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷口腔黏膜。抽血拔針后延長按壓時間，肢體避免碰撞，定期抽血化驗凝血指標，準確調整用量。該患者術后血壓維持在120/70 mmHg左右，第1天腘窩處引流液為22 ml，引流管于24 h后拔除，無出血現象。(4)人工血管感染的預防:人工血管為血管植入物，一旦引起感染可能造成膿毒血癥的發生。術后應合理使用抗生素預防感染，護理人員加強觀察體溫，血常規中白細胞計數、中性粒細胞計數的變化，觀察引流液的顏色和性質，傷口敷料應保持清潔干燥無滲出，更換敷料時應注意無菌操作，防止感染。傷口周圍一旦有膿性分泌物產生，及時通知醫生。患者術后第1天最高體溫達38.1 ℃，術后給予頭孢孟多酯鈉注射劑靜脈滴注預防感染，使用抗生素時注意要現配現用，術后3 d體溫恢復正常。(5)飲食護理:患者安返病房后給予禁食6 h，6 h后可進食溫開水，無惡心、嘔吐癥狀后逐漸改為低鹽低脂半流飲食，注意多吃水果和蔬菜，預防由于長期臥床帶來的便秘。患者術后未發生惡心、嘔吐癥狀，在進食半流期間，排便正常，無便秘發生。

2.3 出院指導 在飲食上，囑患者繼續進食低鹽、低脂清淡易消化飲食；向患者解釋術后功能鍛煉的重要性，適當活動，避免深蹲及翹二郎腿。同時，患者出院后需要口服華法林，囑患者每日1次服用抗凝藥物華法林鈉糖衣片2.5 mg，反復強調堅持服用藥物的重要性和必要性，囑其不得私自停藥，服用期間每周復查1次凝血功能，維持國際標準化比值(INR)于1.8～2.5，若INR小于1.8，則增加1/4片，若INR大于2.5，則減少1/4片，若INR穩定與目標值3周后，可改為每月復查1次，服用華法林半年后，門診復查決定是否繼續服用。囑患者在服藥期間仍要注意有無牙齦出血、大小便帶血或者頭痛、頭暈等，如有上述情況應該及時就醫。

3 小結

人工血管旁路術及自體大隱靜脈移植術是治療腘動脈瘤的2種手術方法，自體靜脈較人工血管移植物有較長的遠期通暢率和較高的保肢率[5]，以自體靜脈移植術最理想，但因該患者自體靜脈發育不良，采用了人工血管旁路術，手術后恢復良好。由于人工血管自身柔韌性較差，與自體組織吻合后局部相容性不同[6]，逐漸出現一些相關并發癥，如吻合口漏、假性動脈瘤形成、人工血管感染以及閉塞等，而自體血管常能很好的愈合，產生相關并發癥的風險明顯降低。這就需要護理人員在護理過程中，為患者制定正確的運動處方和合理計劃，密切觀察旁路術后傷口局部的情況，做好抗凝藥物的正確使用，重視術后并發癥的預防和觀察，以確保患者康復出院。