以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發的非典型新型冠狀病毒感染患者診治流程初探

陳文忠，付成鋒，田群芝，譙文進，滕濤，文海，吳琴，聶琴

銅仁市人民醫院消化內科，貴州 銅仁 554300

2019 年12 月下旬湖北省武漢市陸續發現傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎患者，其具有傳染性強、致死率高等特點，目前已在全國蔓延傳播，國外多個國家也報道感染病例。于日內瓦時間2020 年1 月30日世界衛生組織宣布此次疫情為“國際關注的突發公共衛生事件”，截止至2020年2月18日24時，國內外共確診傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎74 282例，疑似5 248 例，治愈14 842 例，死亡2 009 例。COVID-19與2003 年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)相比傳染性更強，以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發表現的COVID-19感染患者逐漸被報道，對人類特別是醫務人員的身心健康造成了極大的威脅。HOLSHUE等[1]報道COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便中發現COVID-19 呈陽性，深圳市第三醫院官網也報道在部分患者腸道糞便中發現COVID-19 陽性，鐘南山院士團隊在2020年2月13日發布會上報道已在COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便分離出病毒，表明COVID-19 有可能通過糞口傳播。第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]內已經提出消化道傳播可能性正在明確，因此消化科醫生在對以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發的患者門診診治過程中可能出現被感染可能，因此做好防控是防止被感染的關鍵。本文就消化內科醫師的門診診治流程進行總結，供同道參考。

1 充分掌握COVID-19的病原學和流行病學特征

COVID-19 屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARS有明顯區別。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。研究顯示此次COVID-19的來源可能是蝙蝠宿主，但引起傳播可能是因為華南海鮮市場販賣野生動物所致[3]。COVID-19傳播主要通過呼吸道飛沫傳播，特點為傳播性、侵襲性和局限性，潛伏期一般為7 d，最長可達14 d，發病前14 d 有武漢居住史或者曾經接觸來自武漢發熱伴有呼吸道癥狀的患者，有聚集性，主要癥狀為咳嗽、咽痛、咽痛、發熱、呼吸困難等。部分患者表現為腹瀉、嘔吐、結膜炎等外呼吸道癥狀，發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數患者C 反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，胸部影像學提示早期呈現多發小斑片影及間質改變；進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影；嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

2 門診分診是關鍵

門診分診臺應做好登記，優質量分診可以顯著減少醫護人員感染概率。COVID-19感染肺炎患者可通過呼吸道傳播的觀念早已深入人心，當有發熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀的患者就診時，護士應重視及合理引導患者分診就診，而對于以腹瀉、嘔吐消化道為首發癥狀的患者可能是COVID-19非典型患者的認識欠缺，分診并未引起重視，可能會導致醫護人員的感染發生。因此需要對分診臺的護士進行COVID-19傳染相關知識的培訓，加強腹瀉、嘔吐消化道為主要癥狀的COVID-19非典型病例觀念的強化植入。一般來就診的患者多局限在醫院所在地的縣市或周邊的縣市，因此護士需隨時掌握疫情信息，包括醫院所在地和周邊縣市疫情，若患者來自于有疑似或確診病例區域時需高度警惕，體溫測量必不可少，同時需要在門診日志排頭或者就診號做出標記，讓醫生做好充分的準備，必要時可與醫生協商直接轉發熱門診就診。另外候診室應該隔離成兩個區域，對于這種疑似患者應該讓其在統一一個區域候診，該區域定期進行消毒；其他候診患者安置另一區域，避免疑似患者與其他候診患者發生交叉感染可能，同時需提醒患者佩戴口罩。

3 加強對非呼吸道傳播方式的宣傳

3.1 糞-口傳播 像貴州的一些農村地區，文化程度相對較低，他們已經形成COVID-19 感染患者都是呼吸道癥狀表現的先入為主的觀念，而且許多都是村寨聚集，往往講究“江湖義氣”，對疫情危害性和傳播性的認識不足，對COVID-19 可能通過糞口途徑傳播存在誤解，往往會故意隱瞞或者遺忘有與武漢人員接觸史的可能性。因此，除了對分診臺護士進行培訓外，需要在門診分診臺等顯目位置放置海報宣傳，除了強調腹瀉、嘔吐消化道癥狀可能是非典型新型冠狀病毒感染外，還要普及什么是糞口傳播。在接下來的1至2周是沒有癥狀患者發病暴發時刻，因此對于這類以腹瀉、嘔吐消化道癥狀非典型新型冠狀病毒感染的防控至關重要。許多腹瀉、嘔吐消化道癥狀患者初期不會引起重視，多自行購買藥物治療，效果不佳后才就診，此時若為COVID-19隱性傳播者，醫護感染可能性極高。在貴州農村地區仍然存在露天廁所以及糞便澆灌農作物的習慣，這樣增加了病毒傳播的可能性，所以糞口途徑傳播很有可能會引起局部地區或家庭式暴發。雖然糞便內COVID-19 核酸檢測呈陽性，并不能直接表明消化道內存在COVID-19病毒存活，但考慮到病毒傳染性極強，應做到未雨綢繆，如果有需要應該向社區或相關部門強調COVID-19有通過糞口途徑傳播的可能性，通過政府手段減少糞口傳播引起暴發的可能性。

3.2 接觸傳播 2003年SARS期間SARS病毒在體外可存活2 d 時間[4]，并且SARS 在冷藏和常溫下十分穩定，但在高溫下1 min 即可殺滅[5]。COVID-19 與SARS 一樣，均為冠狀病毒，COVID-19 已在門把手等區域檢測到，提示COVID-19 與SARS 一樣可以體外存活，對于非發病的疑似或隱性感染者很有可能通過這些生活區域的接觸方式傳播，因此需要再次強調手衛生的重要性。“七步洗手法”是醫院公認的阻斷醫患之間交叉感染的重要方式，需要積極向患者和隨診的家屬告知手衛生的重要性。隨地吐痰、便后不洗手、打噴嚏不習慣用手遮擋或衛生紙包裹，這些不良生活習慣均可引起病毒在生活區域的各個地方分布，這樣會引起家庭式聚集感染或者醫院內感染。因此需要反復對患者及家屬宣傳洗手的重要性，強調當需要用手接觸自己的面部任何器官時一定要洗手，最好使用流動水，洗手時間大于20 s，最大限度的減少傳播可能性。

4 自我保護

因為非發熱門診就診患者可能處于隱性感染狀態，因此醫護人員在不自覺間被感染，所以自我保護應做到以下幾點：首先按照衛生部頒布的規定佩戴一次性外科口罩，工作結束后需更換新的口罩，避免工作時戴的口罩外側面附著的COVID-19 交叉感染，尤其是坐完診后回到病房工作的時候。在疫情期間住院的患者多為重癥且排除感染COVID-19 患者，抵抗力較差，一旦感染極有可能迅速發展為重癥或危重癥，病房醫護人員相對發熱門診防護等級低，亦容易導致交叉感染。其次做到即便無發熱癥狀也詳細詢問患者發病史和流行病學史。需要特別指出的是，診治過程中要注意病史的詢問技巧，尤其是職業史，非湖北省市確診率逐漸趨于平穩，部分省市甚至出現下降或為零，隨著全國復工逐漸恢復，輸入性隱性感染者可能是當前傳播的關鍵，輸入性陰性感染者多為外來務工，文化程度相對較低，對COVID-19傳染具有焦慮、恐慌、不安的心理，甚至對隔離醫學觀察有不正確理解，因此非發熱患者可能會隱瞞武漢或者湖北居住史，故詳細和耐心的病史采集至關重要。第三是加強手衛生意識，洗手要嚴格按照七步洗手法進行，接觸患者前后洗手是關鍵，尤其是體格檢查后第一時間洗手(至少使用75%醫用酒精手消毒)。此外，應使用75%醫用酒精對聽診器進行消毒。第四是疫情信息的掌握，需要隨時動態掌握當地和周邊縣市COVID-19感染的疑似或確診患者信息，特別是患者的活動軌跡，這對是否建議患者行COVID-19核酸或胸部CT檢查是一個重要的參考依據。

5 鑒別診斷和治療

以貴州等西部地區為例，普遍家庭有自制臘肉的習俗，臘肉表面霉變進食后容易引起消化道癥狀，現在國家嚴格限制小區出入，很多家庭經常吃剩菜剩飯，所以以嘔吐、腹瀉前來就診的患者以急性胃腸炎多見，又恰逢流感季節，流感發病率較高，部分流感患者可能有腹瀉、嘔吐消化道癥狀[6-7]，與COVID-19 感染鑒別較難。治療上對于急性胃腸炎以對癥處理為主，口服補鹽液居家觀察，但若出現嚴重脫水癥狀，則建議住院治療，考慮流感或副流感診斷需以咽試紙測試，建議轉診至呼吸或傳染科門診，普通感冒引起的則口服抗病毒藥物為主，居家觀察。當患者具有以下情形時需建議行COVID-19 核酸或胸部CT 檢查：(1)有腹瀉、嘔吐癥狀伴有咽痛、頭痛、四肢乏力等全身中毒癥狀；(2)就診患者來自于各縣市公布有COVID-19感染的疑似或確診病例的區域。

最后還要強調的是肺部CT 影像學對無發熱、咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道疾病患者的重要性。COVID-19 感染時核酸檢測陽性，但是因疫情的發病時間短，當前市面和各個醫院的COVID-19 檢測試劑盒并不一致，且不穩定性和檢測時間較長，已經發現多起COVID-19 初級檢查陰性，但多次檢測后才呈陽性的情況。因此，消化內科醫生對以腹瀉、嘔吐為首發癥狀的COVID-19感染患者的確診較難，應該加強對肺部CT影像學的重視，因為已有部分確診COVID-19肺炎患者并無呼吸道癥狀，但是胸部CT結果已經顯示出COVID-19肺炎毛玻璃樣改變的影像學征象，因此對于以腹瀉、嘔吐為首發癥狀的就診患者若高度懷疑COVID-19感染，建議完善高分辨率胸部CT檢查。