非結核分枝桿菌病治療藥品超說明書用法專家共識

首都醫科大學附屬北京胸科醫院 中國防癆協會非結核分枝桿菌分會 《中國防癆雜志》編輯委員會

非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM可侵犯易感者肺臟、淋巴結、骨骼、關節、皮膚和軟組織等組織器官，并可導致免疫抑制人群發生全身性播散[1-5]。近年來，NTM病呈明顯增多的趨勢，并逐步成為威脅人類健康的重要公共衛生問題[6-9]。雖然與結核分枝桿菌同為分枝桿菌屬，但NTM菌株對大多數一線抗結核藥品具有高度耐藥性，導致NTM病治療效果差，治療困難,相關藥物的研發十分匱乏且進展緩慢。在臨床實踐中發現一些藥品對于NTM病具有較好的治療作用，并得到了基礎研究的印證，但沒有治療NTM的適應證，也有部分藥品通過改變劑量或改變用藥途徑取得了較好的治療療效；上述幾種情況均已超出原有藥品說明書的用藥指征、用法、推薦用量、療程等，不僅缺乏規范用藥的依據，而且長期以來臨床醫生用藥承擔著較大的風險，也給患者造成困惑。已有多個藥品被國內外指南推薦為NTM病的治療用藥[1,5,10-11]，基于此，中國防癆協會非結核分枝桿菌專業分會、《中國防癆雜志》編輯委員會組織國內該領域內的專家進行專題討論，并以國內外指南或共識推薦、循證醫學證據、重要醫學科學研究結果為基礎，對長期臨床治療NTM病的實踐中已證實安全有效的藥品用法、用量、療程等進行歸納總結，撰寫了《非結核分枝桿菌病治療藥品超說明書用法專家共識》(簡稱“《共識》”)，以指導臨床規范用藥。由于在實踐中可能將面對不同的特殊情況，且撰寫者水平有限，同時隨著醫學科學的發展，循證醫學依據或新的研究結果不斷面世，本《共識》難免存在一些不足之處，熱誠歡迎廣大讀者及業內人士及時提出寶貴意見，以便今后不斷完善和修訂本《共識》。

第一章 大環內酯類抗生素克拉霉素

克拉霉素(clarithromycin，Clr)為14元環大環內酯類抗生素，其作用機制為通過和細菌核糖體50S亞基的不可逆的結合，抑制蛋白質合成而產生抑菌作用。用于敏感細菌所致呼吸道感染及皮膚和軟組織感染，對支原體等非典型病原體也有抑制作用，也可聯合其他藥品用于分枝桿菌感染，屬于時間依賴性抗生素[12]。

一、說明書摘要[13]

目前，該藥在我國的常見劑型主要為片劑、干混懸劑，以及緩釋片、膠囊、顆粒制劑。

1.國內批準的適應證：下呼吸道感染(如支氣管炎、肺炎)；上呼吸道感染(如咽炎、鼻竇炎)；皮膚及軟組織感染(如毛囊炎、蜂窩組織炎、丹毒)；由鳥分枝桿菌或胞內分枝桿菌引起的局部或彌散性感染。由龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌引起的局部感染。克拉霉素適用于CD4+T淋巴細胞計數≤100個/μl的HIV感染的患者，預防由播散性鳥分枝桿菌引起的混合感染。

2.用法和用量：口服，成人常用的推薦劑量為250 mg/次，每日2次。嚴重感染時，劑量增加為500 mg/次，每日2次。療程為5～14 d，獲得性肺炎和鼻竇炎療程為6～14 d。6個月以上的兒童，每日每公斤體質量給藥15 mg，分2次服用，具體劑量可根據感染嚴重程度遵醫囑調整給藥。

a:對于利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌，應對以下藥品行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：阿米卡星、氟喹諾酮類藥品、克拉霉素、乙胺丁醇、利福布汀、鏈霉素、磺胺類藥品、異煙肼

b:對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)，應常規對以下藥品行藥敏試驗：阿米卡星、亞胺培南(僅偶發分枝桿菌)、多西環素、氟喹諾酮類藥品、復方新諾明、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺、妥布霉素(僅龜分枝桿菌)

分枝桿菌感染患者的成人推薦劑量為500 mg/次，每日2次。對艾滋病(AIDS)患者并發播散性鳥-胞內分枝桿菌復合群(Mycobacteriumavium-intracellulare complex,MAC)感染的治療應持續至臨床顯效；克拉霉素應聯合其他抗分枝桿菌藥品治療NTM感染。預防MAC感染的推薦劑量為成人500 mg/次，每日2次。

3.不良反應：主要為胃腸道反應，包括腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。其他不良反應包括口腔異味、頭痛、味覺異常和氨基轉移酶短暫性升高。有發生過敏反應的報道，輕者為藥疹、蕁麻疹，重者為Stevens-Johnson綜合征。偶見肝功能損傷、心率校正的Q-T間期(Q-Tc間期)延長、艱難梭菌引起的假膜性腸炎。

二、超說明書用藥

(一)超適應證[1,10-11,14]

克拉霉素和阿奇霉素被認為是近20年來治療NTM病，尤其是MAC肺病最重要的藥品之一，現已廣泛應用于多種NTM病的治療。

1.NTM病：克拉霉素不僅是MAC肺病、播散性MAC病的基礎用藥之一，而且推薦其作為MAC、嗜血分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、海分枝桿菌、蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、日內瓦分枝桿菌、對利福平敏感或耐藥a的堪薩斯分枝桿菌等緩慢生長分枝桿菌，以及膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌等快速生長分枝桿菌感染b的治療。但對于MAC、膿腫分枝桿菌、偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌、利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染者，應在治療之前對克拉霉素進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)；敏感者推薦使用。

2.預防性治療：對于HIV感染或AIDS患者，可以考慮預防性使用克拉霉素，以減少發生播散性MAC病的概率；作為CD4+T淋巴細胞<50個/μl的患者進行預防性治療的次選藥品，推薦用法：克拉霉素1000 mg/d，分2次服用。

(二)超療程及用法

1.MAC病：對于結節樣病灶和支氣管擴張的MAC肺病，推薦用法：1000 mg/d，3次/周[11,14]。

2.復治、嚴重MAC肺病及其他NTM病患者：推薦克拉霉素500 mg/次，2次/d(體質量<50 kg者為500 mg/d)，應聯合其他藥品組成化療方案[1,10]。曾有研究報告使用1000 mg/次，2次/d的劑量，但耐受性較差[15]。

3.NTM肺病的兒科用藥[10]：(1)靜脈用藥，2次/d。1月齡至11歲劑量為每次7.5 mg/kg(最大量500 mg/次)；12～18歲為500 mg/次。(2)口服用藥，2次/d。1月齡至11歲：體質量<8 kg，每次7.5 mg/kg；8～11 kg，62.5 mg/次；12～19 kg，125 mg/次；20～29 kg，187.5 mg/次；30～40 kg，250 mg/次。12～18歲：500 mg/次。

4.療程[1,10]：全程使用，因感染菌種及感染部位而各異，療程8周至24個月不等。治療NTM肺病推薦療程為培養陰性后至少12個月，總療程不定。

需要注意的是，克拉霉素與利福霉素在體內有相互作用，必要時需調整劑量；對克拉霉素及其他大環內酯類抗生素過敏者禁用。克拉霉素可引起Q-T間期延長，在與莫西沙星、氯法齊明、貝達喹啉及德拉馬尼等可引起Q-T間期延長的藥品聯用時，用藥前應行心電圖檢查并注意Q-Tc間期的基線值，用藥過程中應密切監測患者心電圖的變化。

阿奇霉素

阿奇霉素(azithromycin,AZM)為15元環大環內酯類抗生素，作用機制同克拉霉素一樣，結合核糖體50S亞基，抑制依賴RNA的蛋白質合成。屬于時間依賴性且有較長抗生素后效應的抗生素。阿奇霉素是社區獲得性呼吸道感染的常用藥品，也可以用于某些性傳播疾病。

一、說明書摘要[16]

目前，在我國的常見阿奇霉素劑型有片劑、干混懸劑、注射劑，以及膠囊、顆粒制劑。

1.國內批準的適應證：對其敏感的細菌所引起的下列感染，包括支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，皮膚和軟組織感染，急性中耳炎，以及鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。性傳播疾病中，包括由沙眼衣原體所致的單純性生殖器感染，非多重耐藥淋球菌所致的單純性生殖器感染及由杜克嗜血桿菌引起的軟下疳。

2.用法用量：(1)口服：對沙眼衣原體、杜克嗜血桿菌或敏感淋球菌所致的性傳播疾病，僅需單次口服本品1000 mg。其他感染口服總劑量為1500 mg，每日1次服用本品500 mg，共3 d；或總劑量相同，首日服用500 mg，第2～5日每日1次口服本品250 mg。(2)靜脈滴注：治療特定病原體引起的社區獲得性肺炎時，推薦劑量為500 mg/次，1次/d，至少2 d。靜脈給藥后需繼續以阿奇霉素口服行序貫治療，500 mg/次，1次/d；靜脈及口服療程均為7～10 d。

3.不良反應：本品一般耐受性良好，不良反應發生率較低。主要為腹瀉、惡心、腹痛等胃腸道反應，皮疹、瘙癢等皮膚反應，以及厭食、陰道炎、頭暈或呼吸困難等。偶有消化不良、胃腸脹氣、頭痛、嗜睡、支氣管痙攣及味覺異常等。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

1.NTM病：阿奇霉素也是近20年來治療NTM病，尤其是MAC病最重要的新藥。國內外指南[1,10,17]均推薦其作為MAC、利福平敏感或耐藥的堪薩斯分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蟾分枝桿菌、海分枝桿菌、嗜血分枝桿菌等緩慢生長分枝桿菌，以及龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌感染的一線治療方案用藥。對于利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌，需行阿奇霉素體外藥敏試驗，敏感者推薦使用。與利福平合用時，克拉霉素、阿奇霉素的血漿濃度峰值分別減少68%和23%，而利福布汀可增加阿奇霉素的血藥濃度[10]。相對于利福平對阿奇霉素的影響，克拉霉素的血漿暴露量及巨噬細胞內藥物濃度急劇降低[18-19]。克拉霉素為細胞色素 P450-3A(CYP3A)酶的代謝底物，與利福霉素類(尤其是利福平)合用時，將加速克拉霉素的代謝，降低組織濃度；因此，當利福霉素需要和大環內酯類藥品聯用時，優先選擇阿奇霉素[20]。

2.預防性治療：(1)HIV感染/AIDS患者的預防性治療[21]。CD4+T淋巴細胞<50個/μl的患者均需要進行預防性治療，以減少發生播散性MAC病的概率；首選阿奇霉素1200 mg(1次/周)。(2)非HIV免疫抑制患者預防播散性MAC肺病[22]。建議對已完成MAC肺病治療療程但免疫抑制狀態持續(如使用大劑量免疫抑制劑、原發性免疫缺陷、CD4+T淋巴細胞計數低)的患者，應繼續口服阿奇霉素和乙胺丁醇進行預防性治療，直至免疫功能恢復正常為止。

(二)超療程及用法[5,10-11,22-24]

1.間歇用藥：對于結節型或支氣管擴張型的大部分MAC肺病，口服 500～600 mg/次，3次/周。

2.每日用藥：對于嚴重MAC肺病，250～500 mg/d，1次/d。對于MAC病并發HIV感染者，建議500 mg/d。對于膿腫分枝桿菌引起的皮膚軟組織及骨病，250 mg/d，1次/d。

3.預防性治療：HIV感染/AIDS患者，首選阿奇霉素1200 mg(1次/周)，以減少發生播散性MAC病的概率(預防性治療適用于CD4+T淋巴細胞<50個/μl的患者)。

4.NTM肺病的兒科用藥：6月齡至17歲患兒，采用口服，1次/d。體質量為15～25 kg，200 mg/次；26～35 kg，300 mg/次；36～45 kg，400 mg/次；≥46 kg，500 mg/次。

5.療程：全程使用，因感染菌種及感染部位而異，療程在數月至24個月不等。治療NTM肺病推薦療程為痰培養陰性后至少12個月，總療程不定。

需要注意的是，阿奇霉素有延長Q-Tc間期的風險，與其他可延長Q-T間期的藥品合用時，用藥前應行心電圖檢查并注意Q-Tc間期的基線值，用藥過程中需密切監測心電圖的變化。對阿奇霉素及其他大環內酯類抗生素過敏者禁用。對嚴重肝腎功能不全者、重癥肌無力及孕婦需謹慎使用。

第二章 利福霉素類抗生素利福平

利福平(rifampicin，RFP或R)為利福霉素類半合成廣譜抗生素，作用機制為特異性地與細菌依賴DNA的RNA多聚酶β亞單位結合，阻礙mRNA的合成，對靜止期和繁殖期的細菌均有作用。除治療結核分枝桿菌與NTM感染外，該藥對部分需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性菌也具有一定的抗菌作用，屬濃度依賴性抗生素。

一、說明書摘要[25-26]

目前，在我國的常見利福平劑型主要有膠囊、片劑和注射劑。

c:呼吸道標本涂片抗酸染色陽性，影像學提示肺空洞或嚴重感染，或系統性疾病的嚴重癥狀

1.國內批準的適應證：按照劑型分述如下。(1)利福平膠囊或片劑：①與其他抗結核藥品聯合用于各種結核病的初治與復治，包括結核性腦膜炎的治療。②與其他藥品聯合用于麻風、NTM感染的治療。③本品與萬古霉素(靜脈滴注)可聯合用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。利福平與紅霉素聯合化療方案用于軍團菌屬引起的嚴重感染。④用于無癥狀腦膜炎奈瑟菌帶菌者，以消除鼻咽部腦膜炎奈瑟菌；但不適用于腦膜炎奈瑟菌感染的治療。(2)利福平注射劑：不能耐受口服治療時，本品可作為利福平口服制劑的替代。與其他抗結核藥品聯合用于治療各種類型結核病，包括初治、復治、進展期的、慢性的及利福平敏感的耐藥結核病患者。與其他抗生素聯合用于治療軍團菌屬及重癥葡萄球菌感染。

2.用法用量：(1)利福平膠囊或片劑。①抗結核治療：成人口服450～600 mg/d，空腹頓服，不超過1200 mg/d；1月齡以上小兒10～20 mg·kg-1·d-1，空腹頓服，不超過600 mg/d。②腦膜炎奈瑟菌帶菌者：成人每次5 mg/kg，1次/12 h，連續2 d；1月齡以上小兒10 mg·kg-1·d-1，1次/12 h，連服4次。③老年患者：口服10 mg·kg-1·d-1，空腹頓服。(2)利福平注射劑：本品僅供靜脈滴注，須即配即用。

3.不良反應：可出現氨基轉移酶升高、黃疸和肝腫大等，其氨基轉移酶多表現為一過性無癥狀性升高，在治療過程中可自行恢復。老年人、嗜酒、營養不良者、原有肝膽疾病患者易發生肝損傷；利福平與異煙肼聯用可增加肝毒性。消化道不良反應常見，包括上腹不適、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，一般不影響繼續用藥。可出現頭痛、嗜睡、眩暈、疲乏、肢體麻木、視力障礙、聽力下降及共濟失調等癥狀。過敏反應包括藥物熱、皮疹、蕁麻疹、嗜酸細胞增多、白細胞及血小板減少、凝血酶原減少、溶血、紫癜及急性腎功能衰竭等。

二、超說明書用藥

(一)超適應證[10-11,27-28]

推薦用于克拉霉素敏感或耐藥的MAC病、對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌肺病、瑪爾摩分枝桿菌肺病、蟾分枝桿菌肺病患者。對于堪薩斯分枝桿菌病患者，進行治療之前應對利福平進行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

(二)超療程及用法[10-11,28]

1.間歇用藥：對于結節型或支氣管擴張型等非嚴重MAC肺病患者，利福平劑量為450～600 mg/次，3次/周。

2.每日用藥：嚴重的MAC肺病c、對克拉霉素耐藥的MAC肺病、對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌肺病：450～600 mg/次，1次/d。

3.用藥途徑及劑量：口服或靜脈滴注。成人：<50 kg，450 mg/次；≥50 kg，600 mg/次。兒童：15 mg·kg-1·次-1(<50 kg，最大量450 mg/次；≥50 kg，最大量600 mg/次)。餐前30～60 min或餐后2 h服用。

4.療程：聯合其他藥品治療可全程使用，用藥至痰培養陰性后至少12個月。

需要注意的是，孕婦、酒精中毒、肝功能損傷者慎用利福平。利福平禁忌采用脫敏療法，因其再發過敏的后果可能是致死性的[29]。避免和沙奎那韋或利托那韋同時使用。利福平對膽紅素在肝臟分泌有競爭性的作用，黃疸患者應避免使用。

利福布汀

利福布汀(rifabutin，Rfb)為利福霉素類半合成抗生素，與利福平作用機制一樣，可阻礙細菌mRNA的合成。目前，在我國的利福布汀劑型為膠囊。利福布汀在新型利福霉素類藥品中最具代表性，對NTM中的MAC、堪薩斯分枝桿菌、偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等均有一定的抗菌作用。

一、說明書摘要[30]

1.國內批準的適應證：與其他抗結核藥品聯合用于分枝桿菌感染所致疾病，如結核分枝桿菌及MAC感染。

2.用法用量：口服，150～300 mg/次，1次/d。推薦劑量：(1)MAC感染者300 mg/次，1次/d；若有惡心嘔吐等胃腸道不適，可改為150 mg/次，2次/d。(2)結核分枝桿菌感染者150～300 mg/次，1次/d。(3)嚴重腎功能不全者(肌酐清除率<30 ml/min)劑量減半。

3.不良反應：利福布汀具有良好的耐受性。可出現腹痛、乏力、發熱、胸痛、惡心嘔吐、噯氣等不適，也可出現皮疹、味覺異常、肌痛等不適。極少出現流行性感冒(簡稱“流感”)樣癥狀、肝炎、溶血、關節痛、肌炎、胸痛伴呼吸困難、皮膚變色等癥狀。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

利福布汀尤其適用于NTM并發HIV感染需進行抗逆轉錄病毒治療的患者。因對肝臟CYP3A系統的誘導作用較弱，較利福平有優勢。

1.NTM病[1,10-11,31]：不僅用于不同情況的MAC病，也作為其他類型NTM病，如嗜血分枝桿菌病、海分枝桿菌病、瘰疬分枝桿菌病、偶發分枝桿菌病的基礎治療方案用藥之一；也是堪薩斯分枝桿菌肺病、瑪爾摩分枝桿菌肺病、蟾分枝桿菌肺病治療的可選藥品。對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌肺病，經研究證實對利福布汀敏感者可以使用。

2.預防性治療：晚期HIV感染者預防性用藥可減少發生播散性MAC病的概率，CD4+T淋巴細胞<50個/μl的患者若不能耐受大環內酯類藥品時，可選用利福布汀作為預防性治療藥品[11,32]。

(二)超療程及用法[1,10-11]

1.間歇用藥：對于結節型或支氣管擴張型MAC病，利福布汀300 mg/次，3次/周，但出現肺空洞及病情嚴重者不推薦使用[14]。

2.每日用藥：主要用于嚴重進展性病變或接受過治療的MAC病等NTM病，利福布汀150～300 mg/d(體質量<50 kg者為150 mg)。播散性MAC病患者，利福布汀150～300 mg/d，有時可用至450 mg，推薦頓服[33]。

3.預防性治療：利福布汀300 mg/d，但耐受性可能不佳。

4.NTM肺病兒科用藥：1月齡至17歲患兒，5 mg/kg，1次/d。

5.療程：全程使用，療程因菌種而異，治療NTM肺病一般用至痰培養陰性后至少12個月。

如有惡心、嘔吐等胃腸道不適者，也可改為150 mg/次，2次/d，進食同時服藥可減輕胃腸道反應。利福布汀的不良反應與劑量相關，必要時可調整劑量。

需要注意的是，利福布汀有引起血細胞減少、肝腎功能損傷等風險，應注意監測患者血常規、肝腎功能，并根據肝腎功能檢測結果調整劑量。對利福布汀或其他利福霉素類過敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。

第三章 氨基糖苷類抗生素阿米卡星

阿米卡星(amikacin,Am)，又稱丁胺卡那霉素，為氨基糖苷類抗生素，是卡那霉素的半合成衍生物。通過抑制細菌蛋白質合成及破壞細菌胞質膜的完整性殺傷細菌，對革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌均有較強的抗菌活性。對鏈球菌屬及腸球菌屬抗菌活性較差，對厭氧菌無效。阿米卡星對MAC具有較強的抗菌活性，對其他NTM也有一定的抗菌作用，是治療NTM病常用及有效的藥品。

一、說明書摘要[34]

目前，在我國阿米卡星的劑型主要為注射液。

1.國內批準的適應證：(1)銅綠假單胞菌及部分其他假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬等敏感革蘭陰性桿菌與葡萄球菌屬(甲氧西林敏感株)所致的嚴重感染。(2)治療對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥的革蘭陰性菌株所致的嚴重感染。

2.用法用量：肌內注射或靜脈滴注。(1)單純性尿路感染：200 mg/次，1次/12 h，療程≤10 d。(2)全身感染：7.5 mg/kg，1次/12 h；或15 mg/kg，1次/d，療程≤10 d。成人不超過1.5 g/d。(3)小兒：首劑10 mg/kg，繼以每12小時7.5 mg/kg，或每24小時15 mg/kg。(4)腎功能減退患者：肌酐清除率>50～90 ml/min者，每12小時給予正常劑量(7.5 mg/kg)的60%～90%；肌酐清除率10～50 ml/min者，每24～48小時給予正常劑量的20%～30%。

3.不良反應：主要為聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感；少數患者可出現眩暈、步履不穩等癥狀。可出現血尿、排尿次數或尿量減少、血尿素氮增高、血肌酐增高等腎毒性癥狀。軟弱無力、嗜睡、呼吸困難等神經肌肉阻滯作用少見。其他不良反應有頭痛、麻木、針刺感、震顫、抽搐、關節痛、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多、肝功能異常及視力模糊等。

二、超說明書用藥

(一)超適應證[1,10-11]

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)、MAC、對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌，在進行治療之前應進行對阿米卡星的藥敏試驗，敏感者推薦使用。

1.MAC病：對于有纖維空洞的MAC肺病或有嚴重的結節性病灶及支氣管擴張癥患者，在治療開始2～3個月可考慮使用阿米卡星或鏈霉素，每周3次；對嚴重進展性病變或既往治療失敗的患者，治療開始2～3個月應用阿米卡星，每周3次；也用于對大環內酯類藥品耐藥的MAC病。

d：男(女)性標準體質量(kg)=50(45.5)+[2.3×(身高-152.4)]/2.54

e：(1)在NTM治療6～12個月后培養未能陰轉；(2)在NTM治療期間，首次培養陰轉后再次出現培養陽性；或在NTM治療完成后再次出現培養陽性

2.膿腫分枝桿菌病：阿米卡星是膿腫分枝桿菌病的基礎用藥之一，是膿腫分枝桿菌肺病和膿腫分枝桿菌皮膚、軟組織和骨病的推薦用藥。何司琪和陳品儒[35]收集了276株(63.4%為龜-膿腫分枝桿菌復合群)快速生長NTM臨床分離株，藥敏試驗表明對阿米卡星的敏感率為87.7%。

3.其他NTM病：也用于嗜血分枝桿菌病、嚴重的瑪爾摩分枝桿菌肺病、嚴重的蟾分枝桿菌肺病等。由阿米卡星組成的一線方案用于治療實體器官移植患者膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌及偶發分枝桿菌等快速生長分枝桿菌的感染[36]。

(二)超劑量和用法[10-11]

1.靜脈滴注：成人劑量為15 mg/kg，1次/d；或7.5 mg/kg，2次/d；或15～25 mg/kg，3次/周。肥胖者應使用理想體質量d加上超體質量的40%劑量進行調整。兒童劑量為15～30 mg/kg，1次/d或3次/周。

2.霧化吸入：推薦15 mg·kg-1·d-1，1次/d(如不耐受，600 mg/次，1次/d)。每次400 mg，2次/d(若不耐受，可改為200～400 mg，1～2次/d)霧化吸入，霧化吸入治療之前可給予支氣管擴張劑。對難治性NTM肺病e患者使用霧化吸入性阿米卡星治療，15 mg·kg-1·d-1[劑量中位數為600 mg，四分位數間距(IQR)為600～700 mg]，1次/d，療程至少3～4個月，取得了安全性和療效良好的結果[37-38]。

3.間歇用藥：對MAC病或膿腫分枝桿菌病患者，在治療的最初3個月，阿米卡星或鏈霉素劑量為25 mg/kg，3次/周(最大劑量不超過1 g/d)[39]；對于年齡>50歲，患有結節性支氣管擴張或需要長期(≥6個月)胃腸外治療的患者，推薦每次8～10 mg/kg，最大劑量500 mg/次，2～3次/周，療程至少連續2個月[40]。對膿腫分枝桿菌肺病患者，成人劑量為10～15 mg·kg-1·d-1，5～7次/周；兒童劑量為15 mg·kg-1·d-1，5～7次/周，療程2～4個月或直到痰培養陰轉。腎小球濾過率<10%的患者：血液透析后給予每次12～15 mg/kg，2～3次/周[22]。

(三)超用藥途徑及療程

1.霧化吸入：難治性NTM肺病患者的治療方案中加入霧化阿米卡星，其微生物負荷及癥狀得到了改善[41]。若無法注射使用、存在注射禁忌或需長期使用氨基糖苷類藥品，可將霧化阿米卡星(或脂質體阿米卡星)作為MAC肺病和膿腫分枝桿菌肺病、瑪爾摩分枝桿菌肺病、蟾分枝桿菌肺病的替代治療，以及用于其他嚴重NTM肺病的替代治療[10-11]。

2.改變劑型：阿米卡星脂質體吸入懸液(amikacin liposome inhalation suspension，ALIS)是將阿米卡星包裹在天然脂質內，吸入后能保障藥品迅速地遞送至肺組織，局部達到理想的殺菌濃度，使人肺巨噬細胞對阿米卡星的攝取大約是吸入游離阿米卡星的4倍[42-43]。一項前瞻性隨機臨床研究結果表明，在標準方案中加入ALIS與單獨使用標準方案相比，可明顯提高難治性MAC肺病患者治療第6個月時的痰培養陰轉率(29%vs8.9%,OR=4.22)，且不良事件的發生率相當[44]。目前，美國FDA已批準ALIS作為治療復發性MAC肺病的組成藥品上市[45]。ALIS已小范圍用于治療MAC肺病及膿腫分枝桿菌感染，即使是對復發的高耐藥疾病也具有一定的療效[42]。使用療程6～12個月，不良反應發生率低于阿米卡星靜脈滴注或肌內注射。

3.序貫療法：阿米卡星推薦用于膿腫分枝桿菌肺病治療，強化期靜脈滴注應用，鞏固期采用阿米卡星霧化治療[11,46]。

4.療程：NTM病強化期推薦靜脈滴注或肌內注射，使用1個月以上；序貫療法全程使用至痰培養陰性后至少12個月[11,46]。

值得注意的是，霧化吸入時，阿米卡星只能與質量分數為0.9%的氯化鈉溶液混合使用，不得與其他霧化藥品混合吸入。長期使用該藥需要定期對患者進行尿常規和腎功能復查，并監測聽力，尤其是兒童和老年人。對氨基糖苷類藥品過敏者、重癥肌無力患者及孕婦禁用。不宜用于各種原因所致的嚴重腎功能不全者。輕中度腎功能減退者應根據肌酐清除率調整用藥劑量。

第四章 氟喹諾酮類抗生素環丙沙星

環丙沙星(ciprofloxacin，CIP)是人工合成的第三代氟喹諾酮類藥品，其作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡。可有效抑制包括銅綠假單胞菌在內的多數革蘭陰性菌，對革蘭陽性球菌也有一定活性，對厭氧菌敏感性較差，對結核分枝桿菌和非典型分枝桿菌亦有抗菌活性[32]。

一、說明書摘要[47-48]

環丙沙星有口服和注射劑2種劑型。

1.國內批準的適應證：適用于18歲及以上患者由敏感細菌引起的單純及復雜性感染。成人患者的泌尿道感染、下呼吸道感染、醫院獲得性肺炎、皮膚和軟組織感染、骨和關節感染、復雜性腹腔內感染(通常與甲硝唑聯合使用)、急性鼻竇炎、慢性細菌性前列腺炎及粒細胞缺乏癥伴發熱患者的經驗性治療。

2.用法用量：(1)口服為成人500～1500 mg/d，分2～3次服用。(2)靜脈滴注為成人200 mg/次，每12小時1次；每次靜脈滴注時間需>60 min。病情嚴重患者可增加至800～1200 mg/d，分2～3次進行靜脈滴注。(3)腎功能減退者按照肌酐清除率決定用藥劑量。肌酐清除率>30 ml/min，采用正常劑量；肌酐清除率5～29 ml/min，200～400 mg/次，18～24 h 1次。

3.不良反應：主要包括胃腸道反應(惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等)、肌腱炎和肌腱斷裂、過敏反應、肝功能異常、神經系統不良反應(偶有震顫、麻木感、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡等)、Q-Tc間期延長、血糖紊亂、白細胞及血小板減少等。

二、超說明書用藥[1,10-11,22]

(一)超適應證

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)、利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染者，在進行治療前應常規行氟喹諾酮類藥品的藥敏試驗，敏感者推薦使用。

環丙沙星是嗜血分枝桿菌病、瘰疬分枝桿菌病的推薦方案用藥，也用于偶發分枝桿菌、嗜血分枝桿菌、土分枝桿菌感染的治療，推薦用于蟾分枝桿菌肺病；根據藥敏試驗結果選用于膿腫分枝桿菌病鞏固期的治療，也用于MAC病、瑪爾摩分枝桿菌肺病的治療。

(二)超療程和劑量

1.用法用量：口服。成人：500～750 mg/次，2次/d。兒童：每次20 mg/kg(最大劑量750 mg)，2次/d。新生兒：每次15 mg/kg，2次/d。

2.療程：因菌種而異，使用數月至24個月，一般用至培養陰性后至少12個月。

需要注意的是，環丙沙星可抑制人細胞色素P450-1A2酶介導的代謝，替扎尼定為細胞色素P450-1A2酶的底物，兩者合用時可引起嚴重的低血壓和鎮靜效果，因此禁止同時使用替扎尼定和環丙沙星。對本品及氟喹諾酮類藥品過敏者禁用。兒童及癲癇或有精神病史者慎用。

左氧氟沙星

左氧氟沙星(levofloxacin，Lfx)為氧氟沙星的左旋體，是人工合成的第三代氟喹諾酮類藥品，主要作用機制為抑制細菌DNA旋轉酶(細菌拓撲異構酶Ⅱ)的活性，阻礙細菌DNA復制。抗菌譜廣、作用強，尤其對于革蘭陰性菌。

一、說明書摘要[49-50]

左氧氟沙星制劑主要為膠囊、片劑和注射劑。

1.適應證：可用于治療成年人(≥18歲)敏感菌株引起的感染，包括醫院獲得性肺炎、社區獲得性肺炎、急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性細菌性發作、皮膚及皮膚軟組織感染、慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、急性腎盂腎炎、吸入性炭疽。

2.用法用量：(1)成人(≥18歲)左氧氟沙星口服制劑的常用劑量為每次250 mg或500 mg或750 mg，每24小時口服1次。注射劑的常用劑量為每次250 mg或500 mg，緩慢滴注，每次滴注時間不少于60 min，每24小時靜脈滴注1次；或750 mg，緩慢滴注，每次滴注時間不少于90 min，每24小時靜脈滴注1次。肌酐清除率≥50 ml/min時不需調整用量。肌酐清除率<50 ml/min時，需調整用量。(2)兒科患者(≥6個月、<18歲)采用靜脈滴注或口服，>50 kg，500 mg/次，每24小時1次；<50 kg，8 mg/kg(每次劑量不超過250 mg)，每12小時1次。

3.不良反應：胃腸道反應(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘)、皮疹瘙癢、頭暈頭痛、失眠、呼吸困難等為常見不良反應。嚴重和重要不良反應如下：肌腱炎和肌腱斷裂、重癥肌無力惡化、超敏反應、肝毒性、中樞神經系統不良反應、周圍神經病、Q-T間期延長、血糖紊亂、光敏感/光毒性等。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

吳龍章等[51]收集了1819株NTM臨床分離株，按照Runyon分類法分成四群[1]，其中左氧氟沙星對Ⅰ群(主要為堪薩斯、海和猿分枝桿菌)、Ⅱ群(主要為瘰疬、戈登和蘇爾加分枝桿菌)、Ⅲ群、Ⅳ群的耐藥率分別為31.43%、20.63%、79.07%和92.27%。我國學者收集NTM臨床分離株行體外藥敏試驗，對左氧氟沙星的耐藥率如下：MAC 66.9%、堪薩斯分枝桿菌7.5%～8.0%、膿腫分枝桿菌100.0%、戈登分枝桿菌16.7%、偶發分枝桿菌0.0%[52-54]。此外，龜分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、偶發分枝桿菌的皮膚和軟組織感染，外來分枝桿菌肺病，手部海分枝桿菌感染[55-56]的患者服用含有左氧氟沙星的方案治療后癥狀消失，病灶愈合，隨訪6～12個月無復發[57-61]。動物實驗表明，左氧氟沙星能夠有效減少體內膿腫分枝桿菌負荷[62]，但對龜分枝桿菌感染的動物模型效果較差[63]。

根據藥敏試驗結果，對左氧氟沙星敏感的以下菌株感染者可使用：堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、戈登分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、偶發分枝桿菌感染的患者。對于Ⅳ群快速生長分枝桿菌感染，如膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌等感染，由于耐藥率較高，根據藥敏試驗結果不優先使用左氧氟沙星。

(二)超劑量和療程[55,57,61]

口服劑量和療程。龜分枝桿菌病：0.5 g/次，1次/d，療程至少6個月。海分枝桿菌病：0.5 g/次，1次/d，療程3～6個月。左氧氟沙星對于NTM病的治療尚無統一的劑量和療程，一般至少為痰培養陰轉后12個月，療程為18～24個月不等。

需要注意的是，<5歲或體質量<10 kg的兒童使用時須慎重。妊娠及哺乳期婦女慎用。對氟喹諾酮類藥品過敏者禁用。有精神病史、癲癇病史者慎用。左氧氟沙星在肝功能損傷時無需減量，但腎功能損傷時需減量使用[29]。

莫西沙星

莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)是具有廣譜抗菌活性的第四代氟喹諾酮類抗生素。對革蘭陽性細菌、革蘭陰性細菌、厭氧菌、結核分枝桿菌、非典型微生物(如衣原體、支原體)和軍團菌有很強的抗菌活性，具有濃度依賴性殺菌活性。莫西沙星對MAC、偶發分枝桿菌的作用較顯著。

一、說明書摘要[64-65]

莫西沙星劑型主要為片劑和注射劑。

1.國內批準的適應證：18歲及以上患者呼吸道感染、皮膚和軟組織感染。注射劑型也可用于復雜腹腔感染，包括混合細菌感染(如膿腫)、肺鼠疫和敗血癥鼠疫。

2.用法用量：(1)上述適應證均推薦口服莫西沙星片400 mg/次，1次/d；肝腎功能受損及老年患者無需調整劑量。(2)靜脈滴注劑量為400 mg/次，1次/d。治療療程取決于感染類型，一般不超過14 d。

3.不良反應：有惡心、腹瀉、頭痛、頭暈、肌腱斷裂、關節痛、肝毒性、Q-Tc間期延長及血糖異常等。

二、超說明書用藥[1,10-11,22,28]

(一)超適應證

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)和對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染者，在進行治療前應常規行氟喹諾酮類藥品的藥敏試驗，敏感者推薦使用。

中國學者收集了78株堪薩斯分枝桿菌和70株膿腫分枝桿菌復合群臨床分離株，體外藥敏試驗結果表明對莫西沙星的耐藥率較低，分別為16.7%[66]和14.3%[67]。

根據藥敏試驗結果，以下分枝桿菌病患者對莫西沙星敏感者推薦使用：對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病、對克拉霉素耐藥的MAC肺病的治療；用于海分枝桿菌病、蟾分枝桿菌肺病、猿分枝桿菌肺病、瑪爾摩分枝桿菌病及膿腫分枝桿菌病患者的鞏固期治療。

(二)超療程和劑量

1.劑量：成人的口服或靜脈滴注(配成250 ml溶液)劑量為400 mg/次，1次/d。兒童適宜于口服，劑量為7.5～10.0 mg/kg，1次/d。

2.療程：NTM病治療一般全程使用，療程至痰培養結果陰轉12～15個月。

需要注意的是，莫西沙星可引起患者Q-Tc間期延長，因此，與貝達喹啉、德拉馬尼、氯法齊明和克拉霉素等可延長Q-Tc間期的藥品聯用時，應密切監測心電圖的變化。盡管美國胸科協會和英國胸科協會發布的NTM治療指南均推薦莫西沙星可用于兒童NTM病的治療，但<5歲或體質量<10 kg 的兒童須慎用。妊娠及哺乳期婦女慎用；有精神病史、癲癇病史者慎用。對氟喹諾酮類藥品過敏者禁用。

第五章 β-內酰胺類抗生素頭孢西丁

頭孢西丁(cefoxitin)屬于頭霉素類抗生素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成殺滅細菌，對需氧菌及厭氧菌均有較高的抗菌作用。

一、說明書摘要[68]

1.國內批準的適應證：上下呼吸道感染、泌尿道感染(包括無并發癥的淋病)、腹膜炎、其他腹腔內和盆腔內感染、敗血癥(包括傷寒)、婦科感染、骨關節及軟組織感染、心內膜炎。

2.用法用量：可肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注。(1)成人常用量為1～2 g/次，6～8 h給藥1次。嚴重感染：成人靜脈給藥劑量為2 g/次，4 h給藥 1次；或3 g/次，6 h給藥1次。腎功能不全者需調整用藥劑量。(2)3月齡以內嬰兒不宜使用；3月齡以上兒童，每次13.3～26.7 mg/kg，6 h給藥1次；或每次20～40 mg/kg，8 h給藥1次。

3.不良反應：靜脈注射后可出現血栓性靜脈炎，肌內注射后可有局部硬結、壓痛。偶見變態反應(皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、發熱、呼吸困難等)、低血壓、腹瀉、惡心、白細胞減少、血小板減少、貧血，以及氨基轉移酶、膽紅素、血尿素氮、肌酐一過性升高。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)感染者，在治療前應常規對頭孢西丁行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

頭孢西丁對偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌具有較強的抗菌作用。用含頭孢西丁化療方案治療高度耐藥的快速生長NTM肺病已取得良好的臨床療效[69]。含頭孢西丁化療方案治療龜-膿腫分枝桿菌肺病患者，療效優于阿米卡星+克拉霉素為核心的化療方案[70]。

(二)超療程及用法[10-11]

1.用法與劑量：靜脈滴注。成人：200 mg·kg-1·d-1，3次/d，最大劑量12 g/d。超過1月齡的兒童：150 mg·kg-1·d-1，3～4次/d，最大劑量12 g/d。頭孢西丁劑量超過2 g應靜脈滴注(用質量分數為0.9%的生理鹽水或質量分數為5%的葡萄糖溶液稀釋)。

2.療程：一般用于化療的強化階段，膿腫分枝桿菌感染重癥患者、偶發分枝桿菌皮膚及軟組織感染療程至少4個月，骨病患者療程至少6個月。偶發分枝桿菌肺病持續至痰培養陰轉后至少12個月。

需要注意的是，本品透過腦脊液的濃度較低，中樞神經系統感染不宜使用；潰瘍性結腸炎等胃腸道疾病、妊娠及哺乳期婦女、對β-內酰胺類藥品有交叉過敏者慎用，腎功能不全者需調整劑量。對頭孢西丁及其他頭孢菌素類藥品過敏者禁用。

亞胺培南-西司他丁

亞胺培南-西司他丁(imipenem and cilastatin)為亞胺培南與西司他丁鈉按1∶1組合而成。亞胺培南為新型的β-內酰胺類抗生素，其抗菌譜廣，是最早應用于臨床的碳青霉烯類抗生素。西司他丁起到保護亞胺培南不被人體腎脫氫肽酶-Ⅰ(DHP-Ⅰ)破壞的作用。亞胺培南-西司他丁主要用于對其他藥品耐藥的革蘭陰性桿菌感染、需氧菌與厭氧菌嚴重混合感染的治療，以及病原菌未查明的嚴重感染、免疫缺陷者感染的經驗性治療。

一、說明書摘要[71]

1.適應證：適用于敏感細菌引起的感染，如腹腔感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖系統感染、骨關節感染、皮膚軟組織感染及心內膜炎。該藥品不適用于腦膜炎的治療。

2.用法用量：注射用亞胺培南-西司他丁制劑供靜脈滴注使用，也可肌內注射。用量均以亞胺培南劑量為準。成人患者推薦靜脈給藥劑量如下：輕度感染0.25 g/次、1次/6 h；中度感染0.5 g/次、1次/8 h，或1.0 g/次、1次/12 h；重度感染0.5 g/次、1次/6 h。對敏感性下降病原菌引起的嚴重或危及生命的感染，采用1.0 g/次、1次/8 h，或1次/6 h；每日最大劑量不超得過50 mg/kg或4 g。當每次靜脈滴注的劑量≤500 mg時，靜脈滴注時間應≥20～30 min；如劑量>500 mg時，靜脈滴注時間應≥40～60 min。肝腎功能不全或透析患者應相應調整用量。

3.不良反應：患者對本品耐受性良好，不良反應大多輕微而短暫，主要有局部反應(紅斑、局部疼痛和硬結、血栓性靜脈炎)、過敏(皮疹、蕁麻疹、藥物熱等)、消化系統反應(惡心、嘔吐、腹瀉等)、血液系統反應(白細胞減少、血小板減少等)，以及神經精神系統不良反應(肌肉陣攣、精神錯亂、癲癇發作等)、肝腎功能異常。

二、超說明書用藥[10-11]

(一)超適應證

對于偶發分枝桿菌感染者，在治療前應常規對亞胺培南行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

亞胺培南對膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌、黏液分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等快速生長分枝桿菌有抗菌活性。推薦用于膿腫分枝桿菌肺病治療；對于膿腫分枝桿菌病和龜分枝桿菌病，亞胺培南是碳青霉烯類藥品中的首選。對膿腫分枝桿菌引起的嚴重皮膚、軟組織感染和骨病治療時，沒有頭孢西丁的情況下，亞胺培南(500 mg/次，2～4次/d)可以替代頭孢西丁使用。對龜分枝桿菌病的治療，優先使用亞胺培南而不是頭孢西丁。

(二)超療程及用法用量

1.用法用量：靜脈滴注，以下用量均以亞胺培南劑量為準。(1)成人：體質量≥50 kg時，1 g/次，2次/d；或750 mg/次，3次/d。體質量<50 kg時，15 mg/kg，2次/d。(2)兒童：20～40 mg/kg(最大劑量2 g/d)，3次/d。

2.療程：本品一般用于NTM病開始階段(強化期)治療，時間大于1個月。

值得注意的是，本品與其他β-內酰胺類抗生素有部分交叉過敏反應。在腎功能減退時應根據肌酐清除率調整劑量。目前，尚無足夠證據支持妊娠期間可以使用本品，只有考慮在對胎兒益處大于潛在危險的情況下，才能在妊娠期間給藥。在人乳中可測出亞胺培南，如確定有必要對哺乳期婦女使用本品時，需停止哺乳。兒童可引起驚厥，應避免使用。長期使用應注意菌群失調等[29]。

第六章 四環素類抗生素多西環素

多西環素(doxycycline)，又稱強力霉素、脫氧土霉素、長效土霉素，屬于長效半合成四環素類，主要通過抑制細菌蛋白質合成起到抑菌作用。臨床上主要用于立克次體、支原體、衣原體感染的治療，也可用于某些螺旋體病、鼠疫、霍亂、布魯桿菌病等，以及預防惡性瘧疾和鉤端螺旋體感染的治療。

一、說明書摘要[72-73]

目前，我國常見的多西環素劑型為片劑和注射劑型。

1.適應證：衣原體感染引起的性病性淋巴肉芽腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、沙眼及鸚鵡熱；立克次體病；支原體屬感染；回歸熱；布魯菌病；霍亂；兔熱病；鼠疫；軟下疳；梅毒；雅司；破傷風；氣性壞疽；淋病和鉤端螺旋體病，以及放線菌屬、李斯特菌屬感染；中、重度痤瘡的輔助治療。

2.用法用量：(1)注射劑型。成人常用量首日劑量為200 mg，分為1～2次/d靜脈滴注；以后根據感染的程度給藥100～200 mg/次，1～2次/d靜脈滴注。梅毒一期、二期治療建議給藥劑量為300 mg/d，持續給藥10 d。(2)口服劑型。成人推薦劑量為第1天100 mg/次，1次/12 h。繼以100～200 mg/次，1次/d；或50～100 mg/次，1次/12 h。

3.不良反應：主要為胃腸道反應(厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等)、皮膚反應(斑疹、斑丘疹、紅斑、光敏性皮炎)、超敏反應(風疹、血管神經性水腫、過敏性紫癜等)、血液學改變(溶血性貧血、血小板減少癥、中性粒細胞減少)，以及腎毒性。

二、超說明書用藥[10-11]

(一)超適應證

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)感染者，在治療前應對多西環素行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

1.NTM病：推薦用于龜分枝桿菌病、偶發分枝桿菌病、產黏液分枝桿菌病、恥垢分枝桿菌病的治療，嗜血分枝桿菌病可根據藥敏試驗結果選用。

2.NTM病維持治療階段：若藥敏試驗結果提示敏感，多西環素推薦用于膿腫分枝桿菌病鞏固期的治療，無論是對克拉霉素敏感或大環內酯類藥品耐藥的膿腫分枝桿菌病均為適應證。

(二)超療程及用法用量

1.用法用量：口服。成人及12～17歲兒童，100 mg/次，2次/d，坐位或站立位隨餐服用并多飲水，以減少發生食管炎和食管潰瘍的風險。

2.療程：數月，或用至痰培養結果陰轉12個月以上。

需要注意的是，用藥期間應注意監測血常規、肝腎功能。12歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用。肝功能不全、重癥肌無力、光過敏、卟啉病及系統性紅斑狼瘡患者慎用。

米諾環素

米諾環素(minocycline,MOC)，又稱二甲胺四環素或美滿霉素，為新一代半合成的四環素類抗生素，在四環素類抗生素中抗菌作用最強。對革蘭陽性菌包括耐四環素的金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性菌中的淋病奈瑟球菌均有很強的作用；對革蘭陰性桿菌的作用一般較弱；對沙眼衣原體和溶脲支原體亦有較好的抑制作用。

一、說明書摘要[74]

1.國內批準的適應證：泌尿系統及生殖系統感染；化膿性感染；呼吸道感染；中耳炎、副鼻竇炎、頜下腺炎；消化道感染；腹膜炎；菌血癥等。

2.用法用量：口服。成人首次劑量為0.2 g，以后每12或24小時再服用0.1 g，或遵醫囑。尋常性痤瘡50 mg/次，2次/d，6周為一療程。腎功能損傷患者24 h內的總劑量不應超過200 mg。

3.不良反應：頭暈較常見。其他不良反應如下：胃腸道系統為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、胃腸功能障礙等；血液淋巴系統為嗜酸性粒細胞增多、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少等；耳與迷路為聽力損傷、耳鳴；肝膽系統為氨基轉移酶升高、肝炎；泌尿系統為血尿素氮升高；呼吸系統為咳嗽、呼吸困難；皮膚為色素沉著、瘙癢、皮疹等；肌肉骨骼系統為肌痛、關節痛；過敏樣反應、發熱、不適等全身不良反應均不常見。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

對膿腫分枝桿菌感染者進行治療前，應對米諾環素行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

體外實驗證實，偶發分枝桿菌[5]和產黏液分枝桿菌[11]對米諾環素敏感，對龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和海分枝桿菌有一定的抗菌活性[4-5,11]。

英國胸科協會發布的NTM肺病相關指南推薦：若藥敏試驗結果提示對米諾環素敏感，將其作為對克拉霉素敏感和對大環內酯類藥品耐藥的膿腫分枝桿菌肺病鞏固期治療的可選藥品之一[10]。美國胸科協會和抗感染協會發布的NTM病相關指南推薦米諾環素作為產黏液分枝桿菌感染治療方案中的藥品之一[11]。對于指甲店獲得性偶發分枝桿菌感染、海分枝桿菌病，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》[14]推薦用米諾環素治療。

(二)超療程和用法用量[10,14]

1.海分枝桿菌病：口服。100～200 mg/次，1次/d，療程3個月。

2.膿腫分枝桿菌病和其他NTM病：口服。成人及12～17歲兒童：100 mg/次，2次/d。多量水送服，站立位或坐位隨餐服用可避免胃腸道不良反應。

3.療程：用至痰菌陰轉之后至少12個月。對于痰菌未能陰轉的患者長期服用或可受益。

需要注意的是，12歲以下兒童(由于用藥后有產生恒牙變色和釉質發育不良的風險)、妊娠及哺乳期婦女、系統性紅斑狼瘡患者，以及對米諾環素或其他四環素類藥品過敏者禁用。避免直接暴露在陽光下或受紫外線照射。長期使用者應注意監測血常規及肝腎功能。

替加環素

替加環素(tigecycline)是從四環素衍生而來的一種新型甘酰胺環類抗生素，對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(不包括銅綠假單胞菌及部分變性桿菌)、厭氧菌、非典型病原體等都具有良好的抗菌活性。

一、說明書摘要[75]

1.國內批準的適應證：18歲以上患者由敏感菌株所致感染，包括復雜性腹腔內感染、復雜性皮膚和皮膚軟組織感染、社區獲得性細菌性肺炎。在治療耐藥細菌感染時，大多情況下需要與其他具有協同作用的藥品聯合應用。

2.用法用量：注射劑型采用靜脈滴注。推薦的給藥方案為首劑100 mg，然后50 mg/次，1次/12 h，每次靜脈滴注時間約30～60 min。治療復雜性皮膚和皮膚軟組織感染或復雜性腹腔內感染的推薦療程為5～14 d；治療社區獲得性細菌性肺炎的推薦療程為7～14 d。實際治療療程應根據感染的嚴重程度及部位、患者的臨床和細菌學檢測的進展情況而定。輕至中度肝功能損傷患者無需調整劑量。

3.不良反應：主要不良反應有腹痛、乏力、頭痛、膿腫、靜脈炎、消化系統不良反應(腹瀉、惡心、嘔吐、消化不良)，以及貧血、頭暈、皮疹、肺炎和血膽紅素、淀粉酶、肌酐升高等。

二、超說明書用藥[1,10-11]

(一)超適應證

若藥敏試驗結果提示敏感，推薦用于膿腫分枝桿菌肺病的強化期治療，無論對克拉霉素敏感或對大環內酯類藥品耐藥者均適用；也用于龜分枝桿菌病的治療。替加環素對馬賽分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌等快速生長分枝桿菌有很強的抗菌活性，如對頭孢西丁、亞胺培南、阿米卡星不耐受的患者，替加環素可作為可選的治療藥品[76]。

(二)超劑量和療程

1.用法用量：靜脈滴注。(1)成人：首劑為100 mg，然后50 mg/次，2次/d。(2)兒童：12～18歲，首劑100 mg，然后50 mg/次，2次/d；8～11歲，每次1.2 mg/kg(最大劑量50 mg)，2次/d。

2.療程：用于NTM病治療的強化期，一般療程大于4周，可用至數月。

需要注意的是，替加環素可延長活化部分凝血活酶時間(aPTT)和凝血酶原時間(PT)，長期使用時應注意監測血常規、肝功能、凝血功能等指標。8歲以下兒童避免使用。妊娠及哺乳期婦女慎用。對該藥或其他四環素類藥品過敏者禁用。

第七章 利奈唑胺

利奈唑胺(linezolid,Lzd)是人工合成的噁唑烷酮類抗生素，作用機制為與核糖體50S亞基結合，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復合物的形成，從而在翻譯的早期階段抑制細菌蛋白質合成。主要用于治療革蘭陽性球菌引起的感染。也具有較強的抗分枝桿菌作用，用于耐藥結核病、膿腫分枝桿菌病治療。

一、說明書摘要[77-78]

目前，我國利奈唑胺劑型為片劑和注射劑。

1.國內批準的適應證：(1)對萬古霉素耐藥的腸球菌引起的感染，包括伴發的菌血癥；(2)由金黃色葡萄球菌(對甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括對多種藥品耐藥的菌株)引起的院內獲得性肺炎；(3)復雜性皮膚和皮膚軟組織感染；(4)非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染；(5)社區獲得性肺炎，包括伴發的菌血癥。利奈唑胺不適用于治療革蘭陰性菌感染。

2.用法用量：(1)醫院獲得性肺炎、復雜性皮膚和皮膚軟組織感染、社區獲得性肺炎(包括伴發的菌血癥)。靜脈滴注或口服，600 mg/次，1次/12 h；療程10～14 d。(2)對萬古霉素耐藥的腸球菌引起的感染(包括伴發的菌血癥)。靜脈滴注或口服，600 mg/次，1次/12 h；療程14～28 d。(3)非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染。口服，400 mg/次，1次/12 h；療程10～14 d。

3.不良反應：最常見的不良反應為惡心、頭痛、腹瀉及嘔吐，其他不良反應包括骨髓抑制(包括貧血、白細胞減少、全血細胞減少和血小板減少)、周圍神經炎和視神經炎等。

二、超說明書用藥[10-11]

(一)超適應證

對于快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)感染者，在治療前應常規對利奈唑胺行藥敏試驗，敏感者可使用。

利奈唑胺對海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蟾分枝桿菌、90%的戈登分枝桿菌和90%的三重分枝桿菌等緩慢生長分枝桿菌的最低抑菌濃度(MIC)值≤8 μg/ml，對大部分NTM有強大的治療潛力[79]。對MAC和堪薩斯分枝桿菌的MIC分別為0.008 mg/L和0.25 mg/L[80]，可作為治療用藥。部分土分枝桿菌分離株顯示對利奈唑胺敏感，也是猿分枝桿菌肺病治療的可用藥品。

根據藥敏試驗結果，可用于以上對利奈唑胺敏感的NTM病的治療，推薦用于膿腫分枝桿菌病的鞏固期治療。

(二)超療程及用法用量

1.用法用量：口服或靜脈滴注。(1)成人： 600 mg/次，1～2次/d。(2)兒童：每次10 mg/kg；1周齡至9歲：2次/d(不超過600 mg/d)；>10歲：1次/d(不超過600 mg/d)；注意監測不良反應，如出現不良反應可減量至300 mg，1次/d。

2.療程：一般數月至1年以上，用至痰培養結果陰轉后12個月以上。

需要注意的是，利奈唑胺引起的血液系統不良反應一般發生在用藥后1～2個月左右，視神經炎一般在用藥后5～6個月出現。因此，應注意密切監測血常規、視力等。輕至中度肝功能及腎功能不全患者無需調整劑量[29]。應避免單胺氧化酶抑制劑(如異煙肼、司來吉蘭)與利奈唑胺同時服用，或服用此類藥品2周后再使用利奈唑胺。未控制的高血壓、嗜鉻細胞瘤、類癌、甲狀腺功能亢進、雙相抑郁、精神分裂或急性精神錯亂患者應避免使用。對利奈唑胺過敏者或哺乳期婦女禁用。

第八章 氯法齊明

氯法齊明(clofazimine,Cfz)是一種吩嗪類化合物，抗菌作用可能通過干擾麻風分枝桿菌的核酸代謝并與其DNA結合，抑制依賴DNA的RNA的聚合酶，阻止RNA的合成，從而抑制細菌蛋白的合成，發揮其抗菌作用。可進入巨噬細胞，不僅對麻風分枝桿菌有緩慢的殺菌作用，對潰瘍分枝桿菌等部分NTM也有效。

一、說明書摘要[81]

目前，我國只有氯法齊明軟膠囊口服劑型。

1.國內批準的適應證：(1)作為瘤型麻風的選用藥，通常應與氨苯砜聯合使用。(2)與利福平或乙硫異煙胺聯合應用于耐砜類藥品的菌株所致的感染。(3)可用于紅斑結節性麻風反應和其他藥品引起的急性麻風反應。(4)亦可與其他抗結核藥品聯合應用于AIDS并發NTM病的患者。

2.用法用量：口服。(1)耐氨苯砜的各型麻風： 50～100 mg/次，1次/d；與其他一種或幾種抗麻風藥品合用。(2)伴紅斑結節麻風反應的各型麻風并發神經系統損傷或皮膚潰瘍者，口服100～300 mg/d，1次/d；待反應控制后，逐漸遞減至100 mg/d，1次/d。(3)成人最大量不超過300 mg/d；小兒劑量尚未確認。

3.不良反應：皮膚黏膜色素沉著為其主要不良反應，大部分患者在治療結束后數月或數年逐漸消退。可使尿液、汗液、乳汁、精液和唾液呈淡紅色，且可通過胎盤使胎兒著色，但未有致畸報道。約70%～80%的患者皮膚有魚鱗病樣改變。個別患者可產生眩暈、嗜睡、肝炎、上消化道出血、皮膚瘙癢、皮膚色素減退及阿-斯綜合征(Adams-Stokes綜合征)。

二、超說明書用藥

(一)超適應證[1,10-11,82-83]

對于膿腫分枝桿菌感染者，治療前應對氯法齊明行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌對氯法齊明中度敏感，故可用于治療膿腫分枝桿菌病、龜分枝桿菌病。氯法齊明在體外與阿米卡星有協同抗菌作用，可用于膿腫分枝桿菌和其他快速生長分枝桿菌病的治療。也可作為治療MAC肺病、猿分枝桿菌肺病的可選藥品。

(二)超療程及用法用量[11,22]

1.用法用量：成人100～200 mg，1次/d；如果需要較低劑量，可以隔日給藥，不宜將軟膠囊打開。嬰幼兒慎用。

2.降階梯療法：成人200 mg/d，連續2個月；然后100 mg/d，1次/d。

3.療程：數月至1年以上，用至痰培養結果陰轉12個月以上。

需要注意的是，嚴重肝腎功能不全及嚴重胃腸道疾病者慎用。孕婦避免使用，哺乳期婦女不宜應用。氯法齊明可引起Q-Tc間期延長，因此，與貝達喹啉、德拉馬尼、莫西沙星和克拉霉素等延長Q-Tc間期的藥品同時使用時，應密切監測心電圖的變化[29]。

第九章 異煙肼

異煙肼(isoniazid,INH或H)又稱雷米封，是異煙酸的肼類衍生物，殺菌力強、不良反應少，對結核分枝桿菌具有高度的選擇性，主要用于肺內和肺外結核的治療及預防。

一、說明書摘要[84-85]

1.適應證：(1)異煙肼與其他抗結核藥品聯合應用，適用于各型結核病(包括結核性腦膜炎)及其他分枝桿菌感染的治療。(2)異煙肼單用適用于各型結核病的預防。

2.用法與用量：異煙肼有口服片劑和注射劑2種劑型。(1)異煙肼片：預防性用藥時，成人300 mg/d，頓服；小兒每日按體質量10 mg/kg，1 d的總劑量不超過300 mg，頓服。治療時，成人要與其他抗結核藥品聯合應用，口服劑量為5 mg·kg-1·d-1，最高300 mg/d，頓服；或15 mg·kg-1·d-1，900 mg/d，每周2～3次。小兒10～20 mg·kg-1·d-1，不超過300 mg/d，頓服。某些嚴重結核病患兒(如結核性腦膜炎)，劑量為30 mg·kg-1·d-1(最高500 mg/d)，頓服；但要注意肝功能損傷和周圍神經炎的發生。(2)異煙肼注射劑：供肌內注射、靜脈注射、靜脈滴注，國內極少采用肌內注射；一般強化期或對于重癥或不能口服用藥的患者采用靜脈滴注，用質量分數為0.9%的氯化鈉溶液或質量分數為5%的葡萄糖溶液稀釋后使用。①成人劑量為300～400 mg/d或5～10 mg/kg；兒童為10～15 mg·kg-1·d-1，不超過300 mg/d。②急性粟粒性肺結核或結核性腦膜炎，成人劑量為10～15 mg/kg，不超過900 mg/d。③采用間歇療法時，成人600～800 mg/次，2～3次/周。④霧化吸入時，100～200 mg/次，2次/d；局部注射(胸膜腔、腹腔或椎管內)時，50～200 mg/次。

3.不良反應：主要為周圍神經炎及肝臟毒性，其他不良反應還包括變態反應、粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥等，偶有口干、維生素B6缺乏癥、高血糖、代謝性酸中毒、內分泌功能障礙等。

二、超說明書用藥[1,10-11]

(一)超適應證

對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染者，治療前應對異煙肼行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

異煙肼為堪薩斯分枝桿菌肺病、瑪爾摩分枝桿菌病，以及對大環內酯類藥品耐藥的MAC病的推薦治療方案用藥；也用于治療蟾分枝桿菌肺病。

(二)超療程及用法用量

1.用法用量：口服或靜脈用藥。NTM治療中成人常規使用300 mg/d，也會用至高劑量900 mg/d，頓服；如果患者為低體質量，可按照5 mg/kg，1次/d。兒童劑量為10 mg/kg，1次/d，最大劑量300 mg/d，頓服。

2.療程：全程使用，用至痰培養陰轉后12個月以上。

值得注意的是，長期使用該藥需注意定期進行血常規、肝腎功能復查，同時觀察四肢末端的感覺功能[29]。

第十章 乙胺丁醇

乙胺丁醇(ethambutol,EMB或E)是人工合成的乙二胺衍生物，對增殖期結核分枝桿菌有較強的抑制作用，作用機制為與二價金屬離子絡合，干擾細菌RNA的合成。

一、說明書摘要[86]

目前，我國常見的乙胺丁醇劑型為膠囊和片劑。

1.國內批準的適應證：(1)適用于與其他抗結核藥品聯合治療結核分枝桿菌所致的肺結核。(2)結核性腦膜炎及NTM感染的治療。

2.用法用量：口服。(1)成人常用量：與其他抗結核藥品聯合應用。①結核初治：15 mg/kg，1次/d，頓服；或25～30 mg·kg-1·次-1，最高2.5 g，3次/周；或50 mg/kg，最高2.5 g，2次/周。②結核復治：25 mg/kg，1次/d，頓服，連續60 d；然后15 mg/kg，1次/d，頓服。(2)NTM感染：15～25 mg·kg-1·次-1，1次/d，頓服。(3)小兒常用量：13歲以下不宜應用本品；13歲及以上兒童用量與成人相同。

3.不良反應：(1)發生率較多者為視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(25 mg·kg-1·d-1以上時易發生視神經炎)。視力變化可為單側或雙側。(2)發生率較少者為畏寒、關節腫痛(尤其大趾、髁、膝關節)、病變關節表面皮膚發熱及拉緊感(急性痛風、高尿酸血癥)。(3)發生率極少者為皮疹、發熱、關節痛等過敏反應；或麻木、針刺感、燒灼痛，或手足軟弱無力(周圍神經炎)。

二、超說明書用藥

(一)超適應證[10-11,17,20,22,27]

乙胺丁醇對快速生長分枝桿菌高度耐藥，常用于緩慢生長分枝桿菌病的治療。推薦作為MAC、對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌，以及瑪爾摩分枝桿菌、蟾分枝桿菌、海分枝桿菌感染的標準化治療藥品。對于利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，若藥敏試驗結果提示對乙胺丁醇敏感者，可推薦使用。

(二)超療程及用法用量[10-11,23]

1.每日用藥：成人劑量為按標準體質量f15 mg/kg，1次/d。兒童(1月齡至18周歲)劑量為20 mg/kg，1次/d。適用于嚴重的g或纖維空洞型或并發HIV感染或對克拉霉素耐藥的MAC肺病，對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌肺病，瑪爾摩分枝桿菌肺病、蟾分枝桿菌肺病，實體器官移植并發上述NTM感染患者。

2.間歇用藥：按標準體質量25 mg/kg，3次/周。適用于不嚴重的或結節性支氣管擴張型MAC肺病。

f：男(女)性標準體質量(kg)=50(45.5)+[2.3×(身高-152.4)]/2.54

g：呼吸道標本涂片抗酸染色陽性，影像學提示肺空洞或嚴重感染，或系統性疾病的嚴重癥狀

3.療程：至少用藥至痰培養陰轉后12個月。

需要注意的是，乙胺丁醇劑量超過25 mg/kg或療程超過2個月時有發生視神經炎的風險，用藥期間要注意監測患者視力及對顏色的辨別能力。對于腎功能損傷患者、視力測試難以獲得結果的兒童及老年人，應避免使用乙胺丁醇。過敏或視神經炎、視力差者禁用。

第十一章 復方磺胺甲噁唑

復方磺胺甲噁唑(co-trimoxazole,trimethoprim-sulfamethoxazole)，又稱為復方新諾明，是由磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole,SMZ)和甲氧芐啶(trimethoprim,TMP)按5∶1的比例制成的復方制劑，通過雙重阻斷機制(磺胺甲噁唑抑制二氫葉酸合成酶，甲氧芐啶抑制二氫葉酸還原酶)協同阻斷細菌四氫葉酸合成。

一、說明書摘要[87]

1.國內批準的適應證：敏感菌株所致的下列感染均適用于該藥品。(1)大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、奇異變形桿菌、普通變形桿菌和莫根菌屬敏感菌株所致的尿路感染。(2)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌所致2歲以上小兒急性中耳炎。(3)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌所致的成人慢性支氣管炎急性發作。(4)由福氏或宋氏志賀菌敏感菌株所致的腸道感染、志賀菌感染。(5)治療卡氏肺孢子蟲肺炎，本品系首選。(6)卡氏肺孢子蟲肺炎的預防，可用于已有卡氏肺孢子蟲病至少一次發作史的患者；或HIV成人感染者，其CD4+T淋巴細胞計數≤200個/μl或少于總淋巴細胞數的20%。(7)由產腸毒素性大腸埃希菌(ETEC)所致的旅游者腹瀉。

2.用法用量：本品為復方制劑，每片含磺胺甲噁唑400 mg，含甲氧芐啶 80 mg。口服。(1)成人常用量：治療細菌性感染，一次甲氧芐啶160 mg和磺胺甲噁唑800 mg， 1次/12 h。治療卡氏肺孢子蟲肺炎，一次甲氧芐啶3.75～5 mg/kg，磺胺甲噁唑18.75～25 mg/kg， 1次/6 h。(2)成人預防用藥：第一天每次給予甲氧芐啶160 mg和磺胺甲噁唑800 mg，2次/d；繼以相同劑量1次/d，或3次/周。(3)小兒常用量：2個月以下嬰兒禁用。治療細菌感染，2個月以上、體質量40 kg以下的嬰幼兒按每次如下劑量給藥：磺胺甲噁唑20～30 mg/kg及甲氧芐啶4～6 mg/kg，1次/12 h；體質量≥40 kg的小兒劑量同成人常用量。

3.療程：慢性支氣管炎急性發作的療程至少10～14 d；尿路感染的療程7～10 d；細菌性痢疾的療程為5～7 d；兒童急性中耳炎的療程為10 d；卡氏肺孢子蟲肺炎的療程為14～21 d。

4.不良反應：主要不良反應有過敏反應(藥疹、多形紅斑)、血清病樣反應(光敏反應、藥物熱等)、血液學變化(溶血性貧血、中性粒細胞減少、血小板減少)、高膽紅素血癥、肝腎損傷、胃腸道反應(惡心、嘔吐)。偶有甲狀腺腫大及功能減退、中樞神經系統毒性反應、無菌性腦膜炎。

二、超說明書用藥[10-11]

(一)超適應證

對快速生長分枝桿菌(偶發分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)及對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染者，治療前應對磺胺類藥品行藥敏試驗，敏感者推薦使用。

可用于對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病、海分枝桿菌病、產黏液分枝桿菌病、恥垢分枝桿菌病；也可用于猿分枝桿菌病、恥垢分枝桿菌病。根據藥敏試驗結果，推薦用于膿腫分枝桿菌病的鞏固期治療。

(二)超療程及用法用量

1.用法用量：口服。(1)成人：常用劑量為甲氧芐啶160 mg和磺胺甲噁唑800 mg/次，1次/12 h；可用至甲氧芐啶160 mg和磺胺甲噁唑800 mg/次，3次/d。(2)兒童：10～20 mg/kg甲氧芐啶對應的復方新諾明劑量(即60～120 mg/kg)，2次/d。

2.療程：數月，或用至痰培養結果陰轉后12個月以上。

需要注意的是，過敏者、妊娠及哺乳期婦女、肝實質損傷者、嚴重腎功能損傷者，以及葉酸缺乏導致的巨幼細胞性貧血者禁用磺胺類藥品。治療期間應注意監測血常規、肝腎功能等指標。

第十二章 貝達喹啉

貝達喹啉(bedaquiline,Bdq)，屬于二芳基喹啉類抗分枝桿菌藥品，通過抑制分枝桿菌ATP(5′-三磷酸腺苷)合成酶發揮作用。

一、說明書摘要[88]

1.國內批準的適應證：作為聯合治療的一部分，適用于治療成人(≥18歲)耐多藥肺結核。只有當不能提供其他有效的治療方案時，方可使用本品。<18歲的兒童和>65歲的老人目前尚未建立安全性和有效性數據。

2.用法用量：口服。400 mg/次，1次/d，用藥2周；然后200 mg/次，3次/周，用藥(每次服藥至少間隔48 h)22周(治療的總持續時間是24周)。用水送下并整片吞服，并與食物同服。服藥期間不要飲酒。

3.不良反應：常見的有惡心、關節痛、頭痛、咯血、胸痛、食欲減退、氨基轉移酶升高、皮疹、血淀粉酶升高等。嚴重不良反應有死亡率增加、Q-T間期延長、肝毒性、藥品相互作用。如果貝達喹啉與其他延長Q-Tc間期的藥品同時使用時要監測心電圖，如果有嚴重的室性心律失常或者Q-TcF間期(Fridericia 法心率校正的Q-T間期)超過500 ms的證據，立即停止使用本品。在本品治療期間，應避免與強效CYP3A家族同工酶4(CYP3A4)誘導劑(如利福霉素類)或中效CYP3A4誘導劑(如依法韋侖)聯用。

二、超說明書用藥

(一)超適應證

用于MAC病、膿腫分枝桿菌病的治療，甚至對大環內酯類耐藥的MAC或膿腫分枝桿菌臨床試驗也顯示有效[89]。90%的MAC臨床分離株對貝達喹啉的MIC值≤0.008 μg/ml，99%的分離株對貝達喹啉的MIC值≤0.015 μg/ml[90]，對嚴重或復發的MAC病有強大的治療潛力[91]。潰瘍分枝桿菌對貝達喹啉的MIC50和MIC90值很低，分別為0.03 μg/ml 和0.06 μg/ml，小鼠實驗表明其有良好的殺菌效果，可作為潰瘍分枝桿菌感染治療的聯合藥品之一[92]。此外，貝達喹啉對大多數堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌臨床分離株的MIC值≤0.125 μg/ml[93]。即便是對阿米卡星或克拉霉素高度耐藥的臨床分離株，其對貝達喹啉的MIC值仍保持在可接受的范圍[94]。動物實驗證實貝達喹啉能夠有效減少膿腫分枝桿菌感染小鼠肺的細菌負荷[95]。臨床實驗也證實其能夠明顯降低膿腫分枝桿菌病患者的痰菌負荷和改善臨床癥狀[89,96]。

因此，貝達喹啉可用于MAC、膿腫分枝桿菌、戈登分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌感染的治療。不推薦用于蟾分枝桿菌、紐卡斯爾分枝桿菌和施氏分枝桿菌感染的治療，因這些分枝桿菌對貝達喹啉天然耐藥[97]。此外，貝達喹啉與氯法齊明有協同作用，與克拉霉素有拮抗作用，故不推薦克拉霉素與貝達喹啉聯合使用[98]。貝達喹啉與氯法齊明均有引起Q-Tc間期延長的風險，兩者聯用時應注意監測心電圖的變化。

(二)超療程和用法用量[10]

用法用量：口服。適用于18～64歲成人，前2周 400 mg/d，然后200 mg/次，3次/周，持續22周(最長持續時間6個月)；與食物同服，避免飲酒。目前，不推薦用于<18歲兒童。

需要注意的是，貝達喹啉有延長Q-T間期的風險，如果出現明顯的室性心律失常或Q-Tc間期>500 ms，應立即停用貝達喹啉及所有可能延長Q-T間期的藥品，并密切監測心電圖直至Q-T間期恢復至基線值。妊娠及哺乳期婦女、對本品過敏者及<18歲的兒童禁用；>65歲的老人慎用。與其他延長Q-T間期的藥品合用時，應密切監測心電圖變化。

執筆者101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院(初乃惠、周文強)；200433 同濟大學附屬上海市肺科醫院(沙巍)

參與討論與撰寫本共識的單位與作者(排名不分先后) 101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院(陳效友、段鴻飛、聶文娟、王慶楓)；200433 同濟大學附屬上海市肺科醫院(劉一典、顧瑾)；350008 福建省福州肺科醫院(陳曉紅)；100095 北京老年醫院(曹文利)；330006 南昌，江西省胸科醫院(宗佩蘭、鄧愛花)；050048 石家莊，河北省胸科醫院(吳樹才、李志惠、謝蘭品)；056002 河北省邯鄲市傳染病醫院(張春艷)；410004 南華大學附屬長沙市中心醫院(李春香、裴異)；154007 黑龍江省佳木斯市傳染病院(邱超)；518112 深圳市第三人民醫院(鄧國防、方木通)；212021 江蘇省鎮江市第三人民醫院(潘洪秋)；130599 長春，吉林省結核病醫院(孫鵬、楊國立)；430030 武漢市肺科醫院(彭鵬、杜鵑)；266043 青島市胸科醫院(劉玉峰)；400016 重慶醫科大學附屬第一醫院(王璞)；550004 貴陽市公共衛生救治中心(陳靜)；410013 長沙，湖南省胸科醫院(楊坤云、易恒仲)；132506 吉林市結核病醫院(姜曉雙)；261041 山東省濰坊市第二人民醫院(韓文革)；450015 鄭州，河南省傳染病醫院(陳裕)；210003 南京市第二醫院 江蘇省傳染病醫院(張俠)；150500 哈爾濱，黑龍江省傳染病防治院(金龍)；321000 浙江省金華廣福腫瘤醫院(趙承杰)；300350 天津市海河醫院(武俊平、梅早仙)；710100 西安市胸科醫院(黨麗云)；110044 沈陽市胸科醫院(陳巍)；210009 南京，江蘇省疾病預防控制中心慢性傳染病防制所(竺麗梅)；310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院(徐凱進)；830054 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院(徐思成)；510095 廣州市胸科醫院(譚守勇)；450016 鄭州，河南省疾病預防控制中心結核病防治所(張國龍)；710100 西安，陜西省結核病防治院(仵倩紅、石海萍、徐紅艷)

指導專家肖和平 成詩明