AMI患者PCI術(shù)中發(fā)生再灌注心律失常的護(hù)理現(xiàn)狀*

王 賽，黃紅霞，陳 輝

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病最嚴(yán)重的類型。急診介入治療(PCI)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使大量瀕死心肌早期獲得救治，但再灌注后心肌會(huì)由于多種病理生理機(jī)制導(dǎo)致額外的再灌注損傷，從而引起再灌注心律失常(reperfusion arrthy mia，RA)[1]，嚴(yán)重的RA如未及時(shí)糾正處理，會(huì)對(duì)患者造成惡性的心臟事件。急診PCI術(shù)中，護(hù)士作為手術(shù)參與者，加強(qiáng)對(duì)RA的早期預(yù)判和評(píng)估，熟悉RA的處理方法，可以提升醫(yī)護(hù)術(shù)中默契度，減少術(shù)中RA帶來的不良后果，提高手術(shù)成功率。現(xiàn)就AMI患者PCI術(shù)中發(fā)生RA的相關(guān)因素、特點(diǎn)、防治及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 RA的概述

RA是指冠脈狹窄閉塞后，使用手術(shù)、藥物、物理等方法使血栓自溶或閉塞血管再通恢復(fù)心肌灌注時(shí)，驟然明顯增多的、一過性心律失常，RA的出現(xiàn)是閉塞冠脈是否灌注有效的信號(hào)[2]。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與氧自由基增多、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、中性粒細(xì)胞激活、局部心肌血流和細(xì)胞外K+空間不均勻性、磷酸化障礙等有關(guān)[3-4]。

2 RA的相關(guān)因素

2.1 與冠狀動(dòng)脈的缺血時(shí)間關(guān)系

從文獻(xiàn)報(bào)道來看RA的發(fā)生一般在再灌注區(qū)存在功能可逆的心肌，損傷的心肌細(xì)胞間存在著電生理不均勻性，而導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生。心肌缺血時(shí)間過短或者過長，均不易發(fā)生心律失常，這與心肌損傷不明顯及長時(shí)間心肌電活動(dòng)喪失有關(guān)。心肌缺血40min內(nèi)，心律失常隨缺血時(shí)間延長而加重；心律失常達(dá)高峰多見于缺血40min時(shí)，60min時(shí)明顯減弱；且AMI后6h內(nèi)行急診PCI治療患者的心律失常發(fā)生率明顯高于AMI后6～12h行急診PCI者[5-6]。

2.2 與閉塞程度的關(guān)系

缺血范圍較大時(shí)，電生理改變不均勻，再灌注時(shí)恢復(fù)亦不均勻，均可導(dǎo)致RA的發(fā)生率增高。劉鴻玲[7]通過回顧性分析180例行直接PCI的AMI患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，再灌注性心律失常發(fā)病率達(dá)62.22%，其與血管病變(閉塞)的多少可能有關(guān)系，單支血管病變患者再灌注心律失常的發(fā)生率明顯高于多支病變患者(69.17%∶48.33%，P<0.05)；右冠狀動(dòng)脈梗死患者再灌注心律失常發(fā)生率明顯高于左前降支組、左回旋支組(71.67%∶61.67%∶53.33%，P<0.05)；術(shù)前堵塞血管涉及范圍越廣，數(shù)目越多，心肌缺血越嚴(yán)重，側(cè)支血流量越少，心肌損害也越嚴(yán)重，而再灌注心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2.3 與梗死前心絞痛的關(guān)系

有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，心絞痛可維持AMI患者心梗發(fā)生前缺血心肌結(jié)構(gòu)功能的完整性及組織微循環(huán)，是RA的獨(dú)立保護(hù)因子，這與心梗前心絞痛導(dǎo)致心肌缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)。

2.4 與藥物器械刺激的關(guān)系

急診PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張，指引導(dǎo)絲穿過閉塞處，急性缺血的心肌在短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)血供，易引起RA。術(shù)中使用造影劑，造影劑暫時(shí)代替冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流，而引起室性心動(dòng)過速、室顫等嚴(yán)重心律失常。術(shù)中導(dǎo)管反復(fù)長時(shí)間刺激心肌，也易引起RA[9]。

2.5 與患者心理狀態(tài)的關(guān)系

急診PCI患者由于心前區(qū)瀕死感、壓榨樣疼痛，易對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，同時(shí)心肌持續(xù)缺血缺氧，血管交感神經(jīng)活性增高，易觸發(fā)RA的發(fā)生。

3 RA的防治

RA一般分為快速型及緩慢型心律失常。快速型心律失常包括短陣室性心動(dòng)過速、一過性竇性心動(dòng)過速、加速性室性自主心律或心室顫動(dòng)。該類型以前壁、高側(cè)壁心肌梗死多見，可能是由于急性缺血時(shí)浦肯野纖維、心肌細(xì)胞自律性增高所致[10]。緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。此類型是STEMI右冠閉塞PCI術(shù)中最常遇到的問題，與竇房結(jié)、房室結(jié)動(dòng)脈多由右冠狀動(dòng)脈供血及右冠范圍內(nèi)的心肌有著豐富的迷走神經(jīng)纖維有關(guān)，當(dāng)受到刺激時(shí)，副交感神經(jīng)的興奮性增加，交感神經(jīng)的興奮性下降，從而通過Bezold-Jarisch反射產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩[11]。

有研究顯示[11]，犯罪冠狀動(dòng)脈開通瞬間發(fā)生RA時(shí)，術(shù)者可使用球囊低壓擴(kuò)張閉塞血管，使缺血心肌緩慢適應(yīng)灌注過程，以減少再灌注損傷及RA的發(fā)生。發(fā)生快速型心律失常時(shí)可給予胺碘酮及利多卡因靜脈推注。下壁心梗患者伴心律減慢時(shí)，可以小劑量使用阿托品預(yù)防緩慢型心律失常的發(fā)生。但是，使用臨時(shí)起搏器對(duì)緩慢型心律失常患者進(jìn)行常規(guī)保護(hù)性預(yù)防的手術(shù)方式，不予以推薦[12]，緩慢型心律失常的患者予以保護(hù)性臨時(shí)起搏對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并沒有額外益處，反而增加惡性室性心律失常的發(fā)生，增加死亡率，這可能與起搏電極對(duì)心臟刺激有關(guān)。

4 RA的護(hù)理要點(diǎn)

4.1 準(zhǔn)確評(píng)估

依據(jù)患者心電圖的變化，初步判斷病變血管的部位；評(píng)估患者胸痛癥狀開始的時(shí)間，了解冠脈缺血時(shí)間；再灌注治療后，動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察胸痛癥狀、心率、心律、血壓及動(dòng)脈壓力波形的變化，提高對(duì)RA的預(yù)見性。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者心電監(jiān)護(hù)時(shí)，電極片應(yīng)避開心前區(qū)除顫部位；建立靜脈通道，將留置針置入于患者左側(cè)肢體，并連接好三通，排盡氣體；做好患者心理護(hù)理，緩解緊張情緒；術(shù)前將多巴胺、利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素等常用搶救藥物抽吸備用，雙人核對(duì)，標(biāo)識(shí)清楚。搶救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，除顫板涂上導(dǎo)電糊，置于stand-by位置，保證使用順利方便；臨時(shí)起搏器、簡易呼吸氣囊、吸痰機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)等處于備用狀態(tài)。

4.3 關(guān)注患者主訴

PCI術(shù)中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，面色蒼白、出冷汗、血壓下降甚至測不到、心率減慢時(shí)，應(yīng)警惕緩慢型心律失常發(fā)生[13]。護(hù)理人員在術(shù)中給予患者關(guān)心，多與患者交談，注意患者的胸痛及不適等，通過心理安慰和指導(dǎo)，使患者緊張情緒得到安撫，防止出現(xiàn)躁動(dòng)而影響手術(shù)進(jìn)程。

4.4 血壓

急診PCI術(shù)中低血壓的發(fā)生容易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。其主要發(fā)生機(jī)理是患者的血容量不足、疼痛、情緒緊張等內(nèi)因或外因刺激大皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)臟及廣泛的外周小血管擴(kuò)張，心率減慢，血壓下降[14]。血壓降低多發(fā)生在RA之前，血壓在正常范圍的患者若術(shù)中出現(xiàn)收縮壓降至90mmHg以下，舒張壓降至60mmHg以下，高血壓患者血壓降低到原來血壓的20%時(shí)，應(yīng)報(bào)告給術(shù)者及時(shí)采取措施，使血壓維持在90～60mmHg左右，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.5 心率和心律

在PCI術(shù)中出現(xiàn)常見的RA主要為室性早搏、一過性竇性心動(dòng)過速甚至室顫、加速型室性心動(dòng)過速等。其中單純的快速心律失常及時(shí)處理后，反而有利于穩(wěn)定患者血壓，預(yù)后較好[15]；但嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室速等惡性心律失常導(dǎo)致死亡的概率極高，應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。

4.6 動(dòng)脈壓力波形

通過對(duì)動(dòng)脈壓的監(jiān)測可以有效預(yù)見RA，避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，血流與動(dòng)脈壓力的變化通過動(dòng)脈壓力監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于血管阻力及其順應(yīng)性影響心臟的泵血功能，所以動(dòng)脈血壓波形的變化就是反映心臟血流動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)動(dòng)脈壓力波峰降低或波峰升降的速度減慢時(shí)，立即提醒術(shù)者停止手術(shù)并將導(dǎo)管退出冠狀動(dòng)脈，同時(shí)囑患者用力咳嗽，以改善冠狀動(dòng)脈血流灌注[16]；假如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力波形發(fā)生改變并伴有心率變慢的同時(shí)，靜脈給予阿托品或立刻啟用臨時(shí)心臟起搏器。

5 結(jié) 論

RA的發(fā)生是急診PCI術(shù)中不可避免的事件，其高發(fā)生率應(yīng)當(dāng)引起護(hù)士的重視與思考。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)AMI患者RA的評(píng)估和預(yù)判，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測；熟悉各種RA搶救藥物、儀器設(shè)備的使用；知曉RA的發(fā)生機(jī)理及術(shù)中治療搶救的方式，可以減少惡性心臟事件的發(fā)生，提高急診PCI的成功率。