攝像在運動障礙疾病的臨床應用＊

王玉，付曉明，葉群榮，李凱，王訓

（安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院，安徽 合肥 230061）

著名導演戈達爾曾說過攝像是每秒24 幀的真理。在醫學領域內，通過攝像記錄和存儲患者的診療信息并非是一個新概念。手術操作攝像、急診科攝像、癲癇視頻監測及護理操作攝像已廣泛應用于臨床教學、質量評估及學術交流等方面。攝像視頻可以幫助臨床醫師觀察和比對患者的病情變化，記錄治療反饋，還可以與其他地區醫院同行進行病例討論，以及指導教學和科研工作。除以上常見的使用場景外，醫學攝像在記錄運動障礙疾病患者的癥狀和體征方面具有獨特優勢。運動障礙疾病作為神經病學的重要亞專科，相比腦血管病、神經系統免疫或炎性疾病，運動障礙疾病更依賴癥狀學診斷，除了需要掌握對震顫、舞蹈癥、肌張力障礙、肌陣攣及抽動等不自主運動進行識別和辨析，判斷運動障礙的類型，還需借助臨床資料綜合判斷運動障礙的性質為器質性還是功能性，然后才能進入到定位、定性診斷。因其癥狀學表現復雜、具高度動態變化性，與解剖結構密切關聯，使許多初入臨床的醫學生、年輕醫師望而生畏［1］。

由于運動障礙疾病的復雜性，不同醫師對患者癥狀、體征的描述和評價經常產生分歧或爭議，甚至經驗豐富的高級醫師間也可能對同一現象持不同觀點。而攝像則為臨床醫師提供了可供反復查看患者運動癥狀的寶貴機會，其能記錄運動障礙患者體格檢查的過程，充分展示和分辨運動癥狀間細微的差別，并對患者文字病例起補充說明作用。

可視媒體的數字化，以及智能手機和平板電腦的普及，極大地方便了視頻的存儲和共享。例如 《Neurology》、《Movement Disorders》 和《Parkinsonism and Related Disorders》等期刊早已將運動障礙疾病的攝像視頻資料作為附件添加到刊文中。國際上越來越多的運動障礙疾病診療中心也逐漸將患者的文本病例資料轉換成視頻資料上傳到云端臨床數據庫中，以便醫務人員檢索和編輯。許多運動障礙疾病研究人員會定期對患者進行錄像隨訪，這對觀察疾病的動態發展、臨床學術交流、教學演示和科學研究方面都大有裨益。但目前國內將攝像方法應用于運動障礙系統疾病診斷、教學和科研的案例報道較少，且存在攝像標準不統一、攝像過程不規范及攝像流程不完整等問題。基于以上背景，筆者參考近年國外專家推薦的最新運動障礙疾病攝像建議，結合所在醫院對運動障礙疾病臨床診療特色和經驗，將運動障礙疾病攝像的準備工作［2］、一般操作流程、攝像要點［3］等進行如下概述。

1 攝像前的人員準備

①必須向患者解釋說明攝像的原因，取得患者或者法定代表人的書面知情同意書，將此同意書與其他醫療文件一起保存，且患者有權拒絕攝像。②如果首診時有攝像計劃，應事先通知患者就診時穿無圖案的純色衣服，避免穿著遮擋頸部或四肢厚重的衣物，如足部肌張力障礙或脊髓肌陣攣等情況，需要脫衣以暴露受累區域。③準備開始拍攝前應確保移除干擾攝像視野的物體，并要求患者家屬及無關人員離開攝像和錄音區。④建議具備基本攝影技能的臨床醫師來操作攝像機，以保證攝像的規范化和統一性；另外至少需要1 名助手來協助完成拍攝。

2 攝像前的硬件設施準備

①建議專門布置1 間用于拍攝的照明充足房間，以避免因光線不足、拍攝角度偏差等造成畫面模糊。②可以采用干凈、不反光的淺藍色作為拍攝背景色，因其與膚色對比性最佳。③建議使用三腳架固定的專業攝像機，因其具有圖像穩定技術和廣角鏡頭，較便攜攝像機和手機能得到更高清的視頻圖像，可避免因手持拍攝出現圖像失真和造成細節缺失。拍攝前需提前設置好攝像機和患者間的距離和變焦距離（通常約為4～5 m），確保患者全身畫面均在鏡頭內。④體積小巧的無線麥克可以提升錄音的質量、降低背景噪音，且不會影響患者拍攝時完成的各項動作。⑤至少準備1 張無扶手椅子，用來觀察患者坐位及不借助手臂支撐站立情況。⑥1 件帶扣子的病號服，用來檢查患者穿脫衣服和系扣子，以測試其運動的協調性和靈活性。⑦1 張不含抽屜的簡易桌子，最好可調節高度。可以同時觀察到患者上半身和下半身。用于患者完成書寫、畫畫或其他任務。⑧備有書寫和畫畫用的紙筆。⑨透明得塑料或玻璃杯（2 只）、毛巾及水，患者將水從一個杯子倒入另一個杯子時可觀察到震顫的程度。

3 助手職責

①填寫數據采集表；協助向患者及其家屬解釋攝像目的，詳細說明知情同意書，取得患者及其家屬同意、簽名。②協助完成部分體格檢查及保證患者拍攝時的安全，例如協助嚴重步態障礙、平衡功能障礙的患者行走或嘗試站立和行走，避免摔倒。

4 標準攝像流程

①若患者對自身病史的總結足夠簡練，可以由其本人陳述；與此同時觀察其有無失語或構音障礙，若患者不識字，可以讓其試著描述一副漫畫的內容。也可以由臨床醫師總結病史，允許患者進行必要的補充或確認。視頻開始病史陳述部分不需要長篇大論，詳細而準確的病史應體現在文本病歷中。②拍攝患者靜息坐位的全身像，患者雙手掌面朝上放置在扶手或雙膝上，雙腳自然置于地面，持續攝錄＞5 s。③正面拍攝，鏡頭聚焦于坐位患者的面部，持續攝錄＞5 s。④站在患者身后，使用鉛筆輔助檢查患者的眼球運動，如追逐和掃視等。⑤讓患者從坐位站起來。⑥側面拍攝，評估患者姿勢以及姿勢穩定性，先后檢查起立、坐下及后拉試驗；在后拉試驗過程中，助手站在患者身后以預防患者出現跌倒。⑦右側拍攝檢查足跟敲擊試驗。⑧行走時，分別正面拍攝患者離開和走回來的過程，將雙上肢和雙腿運動攝錄在內。朝每個方向步行＞5 m，轉彎＞2 次。⑨一般情況下每項任務重復≤5 次。⑩完成這些站立時的檢查后，再次拍攝患者靜息態的坐姿。

根據不同疾病、不同運動障礙特點和臨床需要，進行額外的補充錄像，以演示其他姿勢的效果，例如仰臥位與立位時變異性肌張力障礙的特殊表現，或者執行某些特異性任務，例如寫字、說話、唱歌、咬合、咀嚼、吞咽、喝水、持物、往杯子里倒水、奔跑、直線行走及倒著走或單足站立。另外需要注意拍攝各種運動障礙誘發、加重和緩解的相關影響因素。針對帕金森綜合征、肌張力障礙、舞蹈癥、肌陣攣、震顫、步態障礙和抽動障礙等常見運動障礙，目前國際上已有相關專家推薦攝像流程，但尚無公認的統一標準［4］。

5 攝像的一般原則和技巧

①一般拍攝總時長約為15～20 min。②通常拍攝時，攝像機應放在患者的正前方，以便觀察身體兩側癥狀對不對稱。③盡量減少背景噪音（空調或風扇），以免遺漏例項，如言語含糊或聲音減弱等細節。④患者運動期間，攝像者應交替放大局部突出重點、適時縮小顯示全身，避免拍攝時突然移動相機。⑤建議首診時拍攝基線視聽記錄，以便與未來的臨床評估比較。但試圖拍攝每次就診記錄不切實際，一般當癥狀或檢查結果明顯變化時，應再攝錄1 次。⑥可以遵循標準化的方案來確保拍攝內容的全面性，如統一帕金森病評分量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS），但臨床實際操作時應結合患者實際情況拍攝有價值的項目。⑦原則上應保持簡短的視頻格式，方便儲存和回看，但也要兼顧拍攝的完整性，不應忽略看似不起眼但可能很有診斷價值的內容。⑧在急診室、重癥監護室或遇到突發病情變化的患者時，不具備理想的拍攝條件，此時應在保證患者安全和隱私的前提下盡可能的暴露拍攝部位。此外，患者的家庭視頻可以幫助發現診室內難以觀察到的現象，應鼓勵患者及其家屬拍攝這些發作性運動癥狀，并及時發送給醫師。⑨尊重患者特殊的當地風俗和宗教習慣。⑩臨床醫師對攝像的需求應與患者的個人隱私及資料保密性保持平衡。

6 攝像后的文件整理、儲存

鑒于患者視頻的保密性、教學意義及科研價值，長期的存儲和安全性非常重要。規范標簽署名和文件分類，能夠方便后期的快速檢索。患者一般信息（包括姓名、年齡及病案號等）及錄像日期可作為視頻開頭的標題字幕；同時可作為存儲標簽方便以后的檢索，還可以在文件名上附加關鍵字以擴展搜索功能，如肉毒桿菌治療后可標記位“after BoNT”、核上型垂直凝視麻痹寫作“SNVP”等。

視頻的長期存儲方案以及文件的備份也十分重要。考慮到單一的物理儲存載具可能因損壞、運行錯誤或不慎丟失造成數據毀損，強烈建議另外備份至硬盤或上傳至具有安全性、保密性及容量擴展性的臨床數據庫、以便查閱，其中典型病例還可上傳至教學網站，供專業學習和交流之用。

7 常見運動障礙疾病攝像流程舉隅

7.1 帕金森綜合征

①拍攝患者面部5～10 s，觀察其面具臉、額紋、鼻唇溝，瞬目減少及張瞼失用。②助手站在患者身后，檢查其眼球運動，注意可能出現的眼球運動障礙。③拍攝患者說話，以評估構音障礙、語音韻律及聲音振幅。④側面全身視圖，拍攝患者頭頸部、軀干和四肢姿勢。⑤患者雙上肢屈臂90°自然擺放，拍攝手部以觀察其有無典型的手指靜止性震顫，持續拍攝＞15 s。⑥要求患者執行簡單的活動任務，以評估失用、實體覺、觸覺減退。⑦高角度的側后視圖，拍攝患者的書寫、筆跡，建議分別用印刷體和手寫體書寫，至少寫一個句子，重復3 次，每次都寫在前一句的下面，評估小寫征。⑧請患者雙臂在胸前交叉放置，然后站起來，注意觀察有無進行性上核麻痹中典型的火箭征。⑨注意拍攝可能出現的異常淺、深反射及額葉釋放征。⑩拍攝足跟敲擊試驗，讓患者先后用雙側腳后跟和腳趾輕輕敲打地面。?讓患者來回走動，先觀察雙上肢聯帶運動及有無手指震顫，其次是步幅，最后是有無凍結步態。?側面拍攝后拉試驗的過程，同時觀察患者上半身和下半身。?必要時應參考UPDRS 中的項目，擇其重點項目拍攝。?異動癥通常會被包括說話在內動作所激活或增強。檢查患者頭部或肢體運動時，一定要對全身進行錄像。可以使用統一運動障礙評定量表評估患者日常活動，如交流、穿衣和行走等錄像，或者使用運動障礙嚴重程度評分量表評估坐在椅子的患者閱讀時的交流任務視頻。

7.2 肌張力障礙

①拍攝患者靜息狀態下睜眼和閉眼時的面部，持續拍攝＞10 s。②要求患者執行以下動作：a.重復閉眼、再睜開，共3 次；b.保持伸舌3 s；c.張口和閉口，重復3 次；d.吃一塊零食，如小餅干，以檢查有無進食性肌張力障礙；e.評估患者頸部主動活動的范圍和程度，如左右轉頭、左側屈頸、左側屈頸、頸前屈（看看天花板）和后伸（看看地面）；f.可將后腦勺靠在墻上，并錄下對肌張力障礙姿勢的影響；g.患者無手支撐情況下維持頭位，必要時可使用側視圖拍攝；h.伸展雙臂，掌心朝上；i.伸展雙臂，掌心朝下；j.前臂內收、屈肘，雙手掌心朝下，置于胸骨前；k.檢查足跟敲擊試驗，讓患者先后用雙側腳后跟和腳趾輕輕敲打地面，重復5 次；l.來回走＞5 m，重復2 次。③拍攝拮抗性運動，如觸摸臉頰、捏住下巴、向后伸展脖子及用頭向后靠墻等。④若為肌張力障礙性震顫的患者，使用后側面視圖，要求在前臂懸空情況下畫阿基米德螺旋，先用右手，然后用左手。⑤使用側位視圖拍攝有無脊柱側凸，要求患者站立做軀干前屈或有無局部肌肉肥大，如頸部肌張力障礙。⑥請患者用口語化的語調說出一句話，然后大聲地重復，以檢查痙攣性構音障礙和咽喉部肌張力障礙情況。

此外，拍攝任務或體位特異性肌張力障礙的患者時需拍攝觸例，如拉小提琴、吹小號、彈鋼琴及模仿擊球姿勢等觸發發作的任務或體位。遇書寫痙攣的患者時，應拍攝整個手臂，而不僅僅局限于手部運動；在書寫過程需注意觀察患者另一只手有無鏡像運動；拍攝各部位的肌張力障礙均要拍攝書寫和筆跡，因為手有可能也受到影響；拍攝軀干或足部肌張力障礙時，需脫衣暴露患者受累身體部位，特別需要注意的是拍攝感覺詭計和零點效應。

7.3 震顫

①拍攝筆跡、畫阿基米德螺旋，以顯示震顫對書寫的影響，也有利于區分原發性帕金森病的寫字過小和原發性震顫的寫字過大。②分別對患者靜止時、特定姿勢時、運動時的手部進行攝像。姿勢性震顫分別在雙臂前伸位和機翼位置時進行拍攝，指鼻試驗時正前方拍攝前，而非側面。③拍攝用特定任務誘發或加強震顫，如用勺子吃飯，把水從一個杯子倒入另一個杯子，用激光筆指向目標等。

7.4 抽動癥

①抽動癥是發作性的，許多患者在就診期間甚至可以不發作。因此需要延長拍攝時間，最后再剪掉不重要的鏡頭。在醫師診察患者期間，如患者未有抽動出現，告知其攝像會在醫師離開房間后持續進行。因獨處時更容易出現抽動發作，持續拍攝＞5 min。②因抽動癥累及的身體部位最初可能不是完全顯露的，所以需要使用全身視圖；再明確抽動部位后，對這些區域進行特寫，即需要正面全身視圖（遠鏡）和頭頸肩（近鏡）分別拍攝。③觀察患者是否有抽動，如說話、靜坐、執行認知任務及走路。檢查時應告知患者不要有意掩蓋和克制抽動發作。為了證明抽動癥的主動抑制性、掩飾性和隨后的反彈，要求患者有意識地不表現出任何的運動性和發聲性抽動，堅持＞30 s，然后讓患者解除抑制，充分自由地任抽動發作。④發聲性抽動可以是低聲的吸鼻聲或清嗓子聲，容易被忽略，需要保證錄音質量。

7.5 舞蹈癥

①使用全身視圖，拍攝足夠的時長以完整記錄舞蹈樣動作的不隨意性和不斷變化的癥狀特征。②分別拍攝靜息狀態坐位、站立及行走時的舞蹈樣動作，重點關注四肢、軀干及口舌等部位，持續拍攝＞1 min。注意回顧用藥史，以鑒別遲發性運動障礙。

7.6 面肌痙攣

①靜息狀態：拍攝左右不對稱的眼瞼和面部表情肌，以及一側表情肌的節奏性收縮。②活動時：拍攝面部肌肉的運動時的情況，如皺眉、鼓腮吹氣、閉眼、露齒及可能出現的泛化和擴散到肌群。③拍攝通過眨眼誘導發作，以及隨后痙攣在面部的泛化運動。

8 常見的攝像誤區

①拍攝視頻時間太短，無法確定完整的運動模式。②光線不足。③拍攝角度單一。④未觀察包括靜息狀態時在內的多個位置的患者四肢狀態。⑤過分關注局部細節，忽視整體、隨意及不自主運動的檢查。⑥忽略步態的檢查，包括啟動、向前、后退、轉彎及停止。⑦畫面抖動，因無三腳架固定或圖像穩定技術不足。⑧遺漏重要標簽數據，例如日期、病案號等。

9 討論

自神經病學家于上世紀90 年代開始用膠片攝錄患者的診療活動以來，醫學攝像技術已有了長足的發展和進步［5-7］。過去常用錄像帶、磁盤、CD及DVD 來儲存視頻資料，便攜式攝像機的普及極大地方便了臨床攝像，導致一度出現了數量龐大的錄像帶圖書館。但這些設備儲存空間較小，無法快速檢索，且隨著視頻數量不斷積累，檢索過程將更加困難和耗時［8］，如要對比某一段時間內患者的病情變化情況，需要能快速、便捷地找到相關視頻文件。近十余年內視頻的數字化使之可以上傳并儲存到電腦中，使快速檢索的效率大大提高，以上儲存載體現已基本淘汰，將來也可能會有更大容量的硬盤，大到可以儲存一個醫生幾十年來所有的行醫記錄，但如果將這些視頻都存儲在某一個設備上，很可能因為該設備的故障導致數據丟失、損壞。因此視頻資料的長期保存也十分重要，目前最佳的替代方案是加密的云端數據庫，其不僅可以降低文件丟失的風險，還可以同時授予其他醫生同行訪問權限。

過去臨床攝像主要考慮視頻格式、視頻傳輸、電腦硬件處理和編輯視頻的能力，現在這些技術問題已基本解決，甚至現在的手機也能錄制和編輯處理高清視頻。當下的攝像機具有先進的光學或數字圖像穩定技術，配合三腳架固定使用，能有效減少畫面抖動、失真。目前常用的高清視頻文件格式包括MPEG2（mpg）、MPEG4（mp4）、Windows Media Video、Quicktime（mov）。視頻文件可以通過USB 連接傳輸到電腦中進行編輯和存儲。硬件和軟件配置、視頻參數設置、文件存儲的安全性和保存時間、患者的知情同意和視頻協議是如今臨床醫師重點關注的問題［9］。

俗話說百聞不如一見，從認知學角度來看，人類通常更喜歡具體而形象的感知方式。神經病學中運動障礙疾病尤其需要對癥狀、體征進行精確的識別和評估，傳統的文字病歷常因細致的描述顯得十分復雜。而高度具象化的攝像補充了由文字記錄的傳統病史和體檢的不足，其可以作為常規神經科檢查的補充和延伸，幫助診斷患者疾病、監測疾病進展，或者用于研究和教學；還能夠通過視頻分享縮短不同醫療機構間的時空距離，便于疑難病例的遠程會診。相信在未來，運動障礙疾病攝像將會作為一種常規的記錄手段服務于臨床。