0～3歲嬰幼兒超聲骨密度與血鈣的臨床意義差異性研究

潘 攀，柏 蕾

(襄陽市中醫醫院 預防保健科，湖北 襄陽 441000)

人體內99%的鈣都貯存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣不到全身總量的1%。但血鈣的濃度有調節神經肌肉應激性的作用，與人體許多重要功能有關，因此人體內環境會保持血鈣濃度的恒定。由此可知，檢查骨骼中的鈣比血液中的鈣更有實際意義。嬰幼兒處于生長發育的高峰期，骨骼應最大限度地積累峰值骨量，不應以骨質疏松的標準來定義補鈣的標準，骨質疏松是疾病，而嬰幼兒缺鈣是常見的生理現象，但嚴重缺鈣也會導致骨質疏松。WHO推薦雙能X線為診斷骨質疏松的金標準，這也成為很多嬰幼兒家長不易接受骨密度檢查的原因之一。目前有大量研究認為超聲骨密度可以作為骨質疏松及預測骨質疏松性骨折的一種可靠方法，但 T 值的最佳截斷值尚未達成共識[1]。兒科醫生以微量元素中的血鈣來指導家長補鈣，兒保科醫生以超聲骨密度來指導家長補鈣，但兩者在結果上存在一定的差異，對指導補鈣存在一定的矛盾。本研究探索超聲骨密度與微量元素血鈣的臨床意義差異性，希望對0～3歲嬰幼兒臨床補鈣提供指導方案，從而達到骨質疏松的一級預防。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇 2016年10月—2017年10月在襄陽市中醫醫院預防保健科進行健康體檢的0～3歲嬰幼兒1 830名。其中男孩1 044名，女孩786名；3～<6月齡558名、6～<9月齡330名、9～<12月齡192名、12月齡～3歲750名。

1.2 方法

1.2.1 超聲骨密度和血微量元素檢查 所有嬰幼兒均接受超聲骨密度和血微量元素檢查。超聲骨密度用以色列SunLight公司的Omnisense7000P型定量超聲骨密度檢測儀，3歲以下兒童測量左側脛骨，3歲以上兒童測量左側橈骨，參考數據庫為“Chinese”，儀器自帶測量結果報告(Z<0為骨密度異常，Z<-2為嚴重骨密度不足)。血鈣用北京博暉創新光電公司生產的BH5100型原子吸收光譜儀，血鈣正常范圍為1.55～2.10 mmol/L。

1.2.2 臨床處理 所有嚴重骨密度不足的嬰幼兒給予持續補鈣(含Ca至少300 mg/d)，聯合維生素D 400 IU/d，每2個月復查一次超聲骨密度和血微量元素。2個月后骨密度恢復正常的嬰幼兒停止補鈣，繼續補充維生素D 400 IU/d，合理飲食；未恢復正常的繼續補鈣和維生素D，2個月復查。以此類推。

1.2.3 統計學處理 將采集的數據輸入SPSS16.0進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的差別 不同月齡嬰幼兒中超聲骨密度的異常人數均多于微量元素血鈣異常人數，差異均有統計學意義(P<0.01)。12月齡以上嬰幼兒超聲骨密度和微量元素血鈣的異常人數均少于其他月齡嬰幼兒，且兩種檢測方法檢出的異常人數差異無統計學意義(P>0.01)，詳見表1。

表1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的異常情況

2.2 補鈣后的不同時期骨密度和血鈣的差別 774例嚴重骨密度不足的嬰幼兒，持續補鈣2個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少222例，血鈣的異常檢出人數少于超聲骨密度異常檢出人數，差異有統計學意義(P<0.01)。持續補鈣4個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少249例，血鈣的異常檢出人數雖少于超聲骨密度異常檢出人數，但差異無統計學意義(P>0.05)。持續補鈣6個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少266例，血鈣的異常檢出人數明顯多于超聲骨密度異常檢出人數，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 嚴重骨密度不足嬰幼兒補鈣后的不同時期骨密度和血鈣異常情況

3 討論

目前，臨床醫生對是否補鈣眾說紛紜，父母對補鈣的態度亦不堅定，但是兒童期，骨密度能否得到持續增長是關系到成年期能否達到峰值骨量的關鍵因素[2]。因此有必要統一觀點，正確看待鈣營養的缺乏，積極監測并合理補充鈣劑，為嬰幼兒的健康成長奠定基礎。

現有研究[3-4]通常認為骨密度T值<-2.5時，便需要為兒童補鈣。但是需要注意的是，補鈣需要一個長期的過程，并不是短時間就能達到效果的。維生素D與鈣結合可以促進人體對鈣的吸收，缺鈣和維生素D會導致骨質疏松，對于從未補鈣的孕婦，除了會出現缺鈣癥狀外，妊娠期高血壓的患病率增高[5]，也會影響產后嬰兒的骨骼和牙齒的生長發育，造成嬰兒先天性缺鈣，這樣極易引起小兒佝僂病[6]。因此，0～1歲的嬰兒鈣營養缺乏的檢出率偏高。而1歲以上的幼兒攝入鈣營養的種類和途徑更加多樣化，奶制品、動物性蛋白、植物性蛋白都有利于鈣營養的補充，戶外活動增多有利于維生素D的合成，所以1歲以上的幼兒超聲骨密度異常的情況明顯減少。

病理生理學指出：體內外鈣穩態調節，主要由甲狀旁腺激素(PTH)、1,25-(OH)2D3和降鈣素(CT)三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個靶器官調節的。當血鈣降低時，刺激儲存的PTH釋放，大劑量PTH能將前破骨細胞和間質細胞轉化為破骨細胞，促進骨基質及骨鹽的溶解。1,25-(OH)2D3主要刺激破骨細胞活性和加速破骨細胞生成，使血鈣升高。CT則被抑制分泌，促進破骨細胞的生成和活性[7]。這樣骨骼中的鈣就可轉化到血液中，維持鈣穩態。因此鈣營養早期缺乏時，篩查超聲骨密度比微量元素血鈣的靈敏度更高。

臨床上經常遇到父母給嬰兒補鈣不能堅持，究其原因分為兩種：第一種為客觀原因，1歲以內的嬰兒免疫力低易患病，導致補鈣停頓；第二種為主觀原因，母乳中含量不足，飲食習慣問題及日照時間不足都會使嬰幼兒維生素D缺乏，進而導致體內鈣吸收不足[8]。嬰幼兒的食物和營養補充劑主要是由他們的撫養人給予，因此他們的鈣營養很大程度上取決于撫養人的喂養知識和方式，很多嬰幼兒撫養人鈣營養的知識不全面、不系統，常常會對一些新聞報道或廣告偏信偏聽，這就必然在嬰幼兒飲食和營養補充上有一些迷茫和誤區[9]。例如很多孕婦在孕期不重視補鈣，導致哺乳期的母親本身就有鈣營養缺乏，嬰兒出生后出現囟門過大，方顱等癥狀[10]，這樣的嬰兒在懷孕期間就已經開始缺鈣，后期補鈣的時間也會相應延長。另一類父母認為鈣劑是藥品，不能長期吃，認為補一個月停一個月[11]，這樣不僅會影響補鈣效果，還會使家長產生“補鈣無用論”。因此，用超聲骨密度定期監測補鈣效果就顯得至關重要。

在正常人體內，通過PTH、CT、1,25-(OH)2D3三者的相互制約和相互作用，以適應環境變化，保持血鈣濃度的相對恒定。嚴重骨密度不足的嬰幼兒，持續補鈣2個月后，血鈣升高，通過激素的調節作用將血鈣沉積于骨鈣之中，血鈣下降。如果繼續補鈣，血鈣繼續沉積于骨鈣之中，骨鈣的積累量會逐漸恢復至正常范圍，而血鈣仍然會下降。此時繼續補鈣，血鈣的濃度繼續升高，當骨鈣的積累量與血鈣的濃度逐漸趨于動態平衡時，血鈣不再向骨鈣中沉積，血鈣濃度就會趨于正常或升高。因口服鈣劑通過胃腸循環對血鈣的影響速度要大于激素的反饋-負反饋調節作用，故血鈣會低于或高于正常范圍，要恢復至正常范圍有一定的滯后性。所以，補鈣6個月后，血鈣異常人數多于骨密度異常人數，用超聲骨密度來指導家長補鈣并定期監測補鈣效果顯得更有意義。

綜上，超聲骨密度測量無輻射、無創傷、價格低廉、操作簡單、并且靈敏度高，雖然不能測定脊柱及股骨等較大的骨骼，且骨結構及其組成成分對測量值有一定的影響[12]，但對早期篩查鈣營養缺乏和定期監測補鈣效果有指導作用，對指導父母持續而合理的補鈣具有重要意義，非常適合各級醫療保健機構臨床推廣使用。