軟式內鏡清洗與消毒不合格原因分析及應對措施

俞利群，程 紅，汪曉紅

(浙江省開化縣人民醫院 內鏡中心，浙江 衢州 324300)

近年來，隨著醫學診療技術的不斷發展和內鏡檢查技術的廣泛應用，軟式內鏡已經成為臨床各科室診斷和治療的常用手段，但經內鏡傳播的疾病也不斷的增加[1]。在內鏡檢查時，會不可避免地接觸患者的血液、體液和組織等，檢查后內鏡會沾染患者的病理組織、血液、分泌物等，可能會攜帶大量的細菌、病毒等治病微生物，如不能及時徹底的對內鏡進行清洗消毒，將造成醫源性感染[2]。內鏡作為侵入人體進行檢查的精密器械，結構復雜、形狀特殊、價格昂貴，需要重復使用但清洗消毒困難[3]。軟式內鏡種類較多，如何提高其清洗消毒的合格率，提高其使用的安全性避免醫院性感染的發生成為關注的重點[4]。我國在2004年出臺了內鏡清洗消毒的技術操作規范，凡是進入人體無菌腔體如消化道、呼吸道等內鏡或附件，均應當按照清洗消毒規范的要求進行嚴格的消毒，為保障醫療安全和軟式內鏡的清洗和消毒提供了依據[5]。為了提高我院內鏡中心的軟式內鏡清洗消毒質量，本研究對清洗消毒后的軟式內鏡進行抽樣檢測，針對不合格原因進行分析，并實施改進措施，改進后的清洗消毒合格率與改進前進行比較分析，為軟式內鏡的清洗消毒工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料與設備 收集2016年8月—2017年8月浙江省開化縣人民醫院內鏡中心清洗消毒后的軟式內鏡，包括胃鏡、腸鏡和纖支鏡，不包括十二指腸鏡，共計15 000鏡次進行抽樣檢查，根據檢查結果分析不合格原因并制定改進措施；收集2017年10月—2018年9月本院清洗消毒后的軟式內鏡，共計15 200鏡次，進行第二次抽樣檢查，并對改進措施實施后的效果進行評價。清洗消毒設備為全自動化內鏡清洗消毒機(泰州市迪康醫用設備有限公司生產)。

1.2 軟式內鏡檢測方法 用無菌注射器取10 mL含中和劑的滅菌緩沖液，于待測內鏡的活檢口注入，用無菌試管從活檢口收集，在2 h內進行檢測。將待測液用渦旋器充分震蕩后，取兩個無菌平皿，分別加入0.5 mL震蕩后的待測液，再分別加入15～18 mL融化的45～28 ℃營養瓊脂，邊加邊搖勻。瓊脂凝固后于35 ℃ 下培養45 h后進行計數。結果判定標準：消毒后的內鏡細菌總數<20/鏡，不能檢出致病菌為合格。

1.3 改進措施前后清洗消毒效果比較 對2016年8月—2017年8月軟式內鏡清洗消毒結果進行檢測，根據檢測結果對清洗消毒不合格的原因進行分析，并制定相應的改進措施。檢測2017年10月—2018年9月軟式內鏡清洗消毒結果，采用χ2檢驗比較改進措施前后清洗消毒的隨機抽查結果。

1.4 抽樣檢查結果 2016年8月—2017年8月共清洗消毒軟式內鏡15 000鏡次，抽樣檢查1 531鏡次，合格1 510鏡次，合格率為98.63%，清洗不合格的原因較多，具體情況見表1。2017年10月—2018年9月清洗消毒的軟式內鏡抽樣1 553鏡次，合格1 550鏡次，合格率為99.81%，與改進前相比差異具有統計學意義(χ2=13.867，P<0.001)。不合格原因主要是清洗不徹底。

表1 軟式內鏡清洗消毒檢查不合格原因

2 改進措施

2.1 增加內鏡中心的軟式內鏡數量 增加胃鏡10條、腸鏡8條和纖支鏡3條。

2.2 控制診療人數 實行預約制，控制日內鏡診療人數，錯開高峰時段，使不同功能的內鏡錯時清洗消毒，保證清洗消毒時間的同時避免交叉。

2.3 增加日診量最高時患者的獨占時間 即日診量最高時保證內鏡清洗消毒的時間充分，有研究顯示[7]，患者的獨占時間和內鏡清洗合格率呈正相關。提高患者的獨占時間可保證內鏡的清洗質量。

2.4 清洗消毒流程 采用鄰苯二甲醛代替戊二醛，縮短浸泡時間，提高內鏡周轉率。細化初洗過程中操作步驟，規定初洗必須見刷頭，反復沖洗至清水流出。次水洗后必須將鏡子表面的水擦干，吹干內鏡管腔內壁。

2.5 減少人為因素的影響 對清洗人員進行理論知識和技術操作培訓，考核合格后上崗，堅持每日晨會提問、提醒操作規范流程，建立責任制分工，每月考核，并加強清洗人員之間的交流。要求采樣后1～2 h進行培養，微生物室操作人員及采樣人員及時進行處理。

2.6 改善消毒用水的質量，控制消毒時間 首次清洗消毒內鏡前先放棄各槽用水1～2 min，過濾裝置中的濾網每日清洗，用消毒液浸泡30 min，并及時更換破損的濾網。嚴格控制清洗消毒時間，使得清洗消毒達規定的時間。

2.7 建立追溯機制 如檢測到內鏡清洗消毒后菌落數超標，應進行細菌定性，并追溯被檢患者，明確該患者是否患有其他感染性疾病，對今后患有感染性疾病患者施行內鏡檢查后，應如何加強清洗消毒積累臨床資料，并指導清洗消毒。

3 討論

目前，內鏡的應用已經由單純的診斷逐步轉換為診治結合的新模式，之前采用外科手術治療的疾病逐漸轉化為內鏡下的治療，使得內鏡在疾病的診治中的作用越來越突出[7]。但隨著內鏡使用頻率的升高，內鏡傳播的疾病也越來越多，給內鏡的管理帶來了新的挑戰[8]。內鏡中心的清洗消毒工作是控制醫源性感染的重點，其清洗質量直接關系到患者的健康[9]。本研究對我院內鏡中心的軟式內鏡的清洗消毒情況進行抽樣檢測，發現軟式內鏡清洗消毒合格率為98.63%，針對性改進后，合格率為99.81%，比改進前明顯提升。

我中心實施改進措施前，造成軟式內鏡清洗不合格的原因主要有周轉不夠、內鏡檢查需求量大、清洗不徹底、消毒過程中操作不當、清洗消毒不規范、清洗時間過短、清洗用水質量不合格、采樣送檢培養不及時等，另外，由于內鏡管腔狹窄，容易形成生物膜，清洗難度較大，加上清洗消毒過程中操作不規范使得對內鏡的清洗消毒效果不理想。針對這些原因采取了一系列的改進措施，首先，增加了軟式內鏡的絕對數量，并控制日診量，增加日診量最高時患者的獨占時間，保證了軟式內鏡的清洗消毒時間[10]。對清洗人員進行理論知識和清洗消毒操作培訓并進行考核后上崗，避免了由于清洗不規范而造成不合格率上升。清洗用水質量不合格主要是長時間停留在水管中，易引起微生物滋生，在使用前未丟棄殘留的水，而直接對消毒后的內鏡進行沖洗，造成二次污染。另外消毒設備中的過濾裝置對微生物膜沒有過濾作用，反而容易滋生微生物[11]。因此，在沖洗用水時應將水管中的水放棄1～2 min，降低沖洗用水不合格造成的污染。對清洗消毒流程的改進雖然增加了清洗的工作量，但在清洗消毒后將內鏡管吹干，鏡面擦干均能夠有效避免微生物的滋生[12]。通過以上的綜合措施，既滿足了檢查的需要，又保證了軟式內鏡清洗消毒質量，解決了清洗人員因工作細節不到位而引起的不合格問題，同時對于內鏡中心的管理制度和流程的不斷完善也是提高清洗消毒質量的關鍵[13]。在有針對性的采取了改進措施后，軟式內鏡的清洗消毒合格率上升至99.81%，僅有3鏡次不合格，原因主要是清洗不徹底，應繼續加強清洗人員的操作規范管理。

綜上，內鏡中心軟式內鏡的清洗消毒質量控制是防止醫源性感染的重要環節，對軟式內鏡清洗工作進行全面監控，定期進行抽樣檢查，分析不合格原因并有針對性地改進，對于內鏡清洗消毒質量控制尤為重要，不僅能夠提高內鏡中心的服務質量，還能夠為醫療安全提供保障。