超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺置管引流聯(lián)合抗菌藥物灌洗治療前列腺膿腫療效分析

樊 闖，裴 媛，董田明，韓國輝，陳 曦，康紹叁

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 唐山 063000)

前列腺膿腫雖發(fā)病率較低，但在發(fā)展中國家，尤其是在糖尿病、慢性腎病(Chronic kidney diseases，CKD)、依賴血液透析、肝硬化和免疫受損患者等高危人群中，卻并不罕見[1-3]，死亡率從6%到30%[4]不等。因其有類似其他下尿路綜合征原因的模糊癥狀，相應(yīng)地給前列腺膿腫的診斷帶來挑戰(zhàn)，但經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasonography，TRUS)革新了前列腺膿腫的診斷[5]。在TRUS指導(dǎo)的幫助下，微創(chuàng)治療方法包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺抽膿治療和超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺抽膿治療，以超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺抽膿治療為主要術(shù)式，比前列腺膿腫的開放引流更加徹底[6-7]。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺置管引流聯(lián)合抗菌藥物灌洗治療前列腺膿腫的相關(guān)內(nèi)容的探究較少。本文回顧10例經(jīng)多參數(shù)MRI、TRUS或CT確診的前列腺膿腫患者病歷資料，患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺置管引流聯(lián)合抗菌藥物灌洗治療，穿刺抽膿后留置引流管，并進(jìn)行后續(xù)治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年1月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科手術(shù)的前列腺膿腫患者10例，男性，年齡40～68歲，平均54.4歲，均經(jīng)多參數(shù)MRI、TRUS或CT確診。其中2例發(fā)生于急性前列腺炎后，4例發(fā)生于會(huì)陰騎跨傷未規(guī)范治療后，另4例無明確誘因。伴有附睪炎4例，慢性前列腺炎3例，合并糖尿病7例，隨機(jī)血糖均>13.2 mmol/L。7例患者臨床表現(xiàn)出不同程度高熱(38.2～40.3℃，平均39.1℃)，寒戰(zhàn)，伴尿頻、尿急、尿痛。3例患者主訴排尿困難或肛周墜漲不適。

1.2 診斷 TRUS提示前列腺膿腫6例。直腸指診均示前列腺飽滿，中央溝不易觸及，無明顯觸痛，3例有波動(dòng)感。TRUS提示：前列腺實(shí)質(zhì)多發(fā)無回聲，前列腺內(nèi)可見混合性腫物，直徑大小3～6.4 cm，平均4.6 cm(封三圖1)。多參數(shù)MRI提示前列腺膿腫形成10例，其中單發(fā)型4例，位于一側(cè)外周帶內(nèi)；多發(fā)型6例，外周帶及中央帶同時(shí)受累，單個(gè)最大膿腫大小約2.1 cm×2.6 cm×4.4 cm，多發(fā)膿腫直徑為1～3 mm。膿腫T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，ADC呈明顯低信號(hào)(封三圖1B、C)；膿腫壁厚約2.1～5.5 mm，完整的膿腫壁T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。所有患者均經(jīng)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括尿常規(guī)及培養(yǎng)、血常規(guī)、腎功能等)特別是多參數(shù)MRI、TRUS檢查及常規(guī)下腹部+盆腔CT檢查確診，均有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2小時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。使用GEVV3型超聲顯像儀，E721型腔內(nèi)探頭，頻率10MHz，頂端視角120度角，豬尾巴引流導(dǎo)管組(8Fr)(封三圖2 A)。入院后進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)檢查，特別是行TRUS檢查，多參數(shù)MRI及常規(guī)腹部CT檢查，明確膿腫大小，位置，膿腫蔓延程度以及與周圍組織關(guān)系。穿刺前患者行清潔灌腸，使膀胱排空，患者取截石位(封三圖2 B)，消毒鋪巾，探頭置于肛門與會(huì)陰中心腱之間部位(會(huì)陰中線上距肛門下緣1～2 cm處)良好顯示前列腺膿腫區(qū)。將穿刺導(dǎo)引線定位于膿腔中央部，用1%利多卡因在穿刺部位浸潤(rùn)麻醉，選擇好穿刺點(diǎn)，避開直腸，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下一步式穿刺進(jìn)入膿腔。彩超查見引流管位于膿腔內(nèi)，位置良好(封三圖2 C)。拔出穿刺針直接將造瘺管豬尾端推入膿腔即可，豬尾巴管置入6～8 cm，之后用20 mL注射器連接造瘺管抽出膿液，行常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。抽出膿液后，用廣譜抗生素(經(jīng)驗(yàn)性用藥一般選取甲硝唑和慶大霉素)生理鹽水沖洗膿腔至膿液轉(zhuǎn)清，在此過程中注意灌注后超聲下膿腔變化，以防膿腔外擴(kuò)散，盡可能低壓緩慢灌洗，也可適當(dāng)減少灌注液量，固定引流管，根據(jù)抽出膿液量的多少適當(dāng)注入少量(10～15 mL)抗菌素鹽水。最后敷貼包扎并將注射器與引流管固定，回病房后護(hù)士用留置針封管保留，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，均予以尿管留置。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)后藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改用相應(yīng)藥物，根據(jù)膿液的多少，每日抽吸及灌洗膿腔1～2次，并注人少量藥物敏感抗生素溶液，癥狀消失且基本無膿液抽出后拔管。術(shù)后2周復(fù)查經(jīng)直腸超聲。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，定期復(fù)查(經(jīng)直腸超聲、盆腔CT、MRI等)

本組手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)中實(shí)時(shí)觀察膿腔的變化，術(shù)后觀察患者的生命體征，行血常規(guī)、尿常規(guī)、一般前列腺液檢查、肝、腎功能及電解質(zhì)、降鈣素原等檢查。術(shù)后2周行TRUS檢查了解膿腫殘留情況，超聲提示膿腔消失，前列腺形態(tài)及大小恢復(fù)正常為膿腫治愈。手術(shù)時(shí)間定義為從開始注射麻藥至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 10例患者均一次穿刺成功，手術(shù)時(shí)間20～42 min，平均32.5 min，穿刺后吸出膿液15～25 mL，詳見表1。膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌6例、金黃色葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌1例，藥敏結(jié)果為頭孢哌酮舒巴坦/環(huán)丙沙星/亞胺培南(泰能)有效，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改用上述藥敏藥物。根據(jù)膿液的多少，每日抽吸及沖洗膿腔1～2次，并注人少量藥物敏感抗生素溶液。術(shù)后1～4 d，患者會(huì)陰區(qū)疼痛及尿道癥狀減輕或消失，體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)血便4例，3～5天消失，無周圍臟器損傷，無死亡病例。

表1 患者臨床資料及手術(shù)情況

2.2 手術(shù)前后白細(xì)胞比較 術(shù)后，患者血常規(guī)白細(xì)胞(8.76±2.25 ×109/L)、尿常規(guī)白細(xì)胞(117.47±31.21 p/μL)均低于手術(shù)前(14.45±3.97 ×109/L、513.41±150.31 p/μL)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.15、9.75，均P<0.01)。詳見表2。

2.3 導(dǎo)管留置情況 1例患者留置管次日發(fā)生堵塞，經(jīng)用0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔并稀釋膿液后引流管通暢。術(shù)后引流管留置4～9天，平均6.3天。術(shù)后尿管留置7～15天，平均9.8天。拔除尿管后均排尿通暢。

表2 患者術(shù)前術(shù)后不同檢驗(yàn)標(biāo)本白細(xì)胞情況

2.4 隨訪情況 2周后復(fù)查TRUS示前列腺內(nèi)低回聲或無回聲區(qū)消失(封三圖1D)。出院后隨訪3～12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥或伴發(fā)癥狀如慢性前列腺炎，復(fù)查前列腺液常規(guī)正常。附睪炎，復(fù)查尿液分析白細(xì)胞正常，陰囊超聲未見異常。沒有出現(xiàn)尿失禁，尿道狹窄，直腸瘺等并發(fā)癥。

3 討論

前列腺膿腫的致病因素主要包括糖尿病、下尿路梗阻、導(dǎo)尿及膀胱鏡檢查、前列腺炎、附睪炎。本組10例患者7例合并糖尿病，糖尿病患者高糖狀態(tài)使細(xì)菌獲得良好的生活環(huán)境，高糖環(huán)境使血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞的趨化、粘附、吞噬能力以及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，從而降低了對(duì)感染的抵抗力，細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱。當(dāng)合并酮癥時(shí)，酮體可以降低乳酸的殺菌能力，從而削弱血液殺菌力和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。同時(shí)，糖尿病血管病變導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)。而糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致機(jī)體的痛、溫、觸覺障礙，受到外界損傷時(shí)不易及早發(fā)現(xiàn)。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)出現(xiàn)類似前列腺膿腫癥狀，務(wù)必予以重視，做到早診斷早治療。盡管廣泛的抗生素使用已經(jīng)減少了前列腺膿腫的發(fā)生率，但是急性前列腺炎或附睪炎如果治療不及時(shí)或者治療不當(dāng)，很可能會(huì)形成前列腺膿腫。對(duì)于前列腺膿腫的早期診斷和治療對(duì)于預(yù)防膿毒癥、皮膚瘺和死亡等并發(fā)癥是很有必要的[8]。

傳統(tǒng)診斷前列腺膿腫的方法包括直腸指檢(directeral rectun examination，DRE)和TRUS，增強(qiáng)CT、DRE可發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大，伴局部溫度升高，部分可觸及波動(dòng)感。TRUS檢查示異常回聲區(qū)，常表現(xiàn)為局部低回聲或無回聲區(qū)域，形狀不規(guī)則，周圍壁厚。增強(qiáng)CT掃描示前列腺內(nèi)低密度影，其中心密度較低，CT值約為10～20 Hu，周邊密度較高，CT值約為50～70 Hu，可見環(huán)形強(qiáng)化。

多參數(shù)MRI的出現(xiàn)特別是DWI的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。目前DWI已廣泛應(yīng)用于前列腺癌的診斷，國內(nèi)外大量研究證實(shí)DWI對(duì)前列腺癌診斷的敏感性及特異性均有較大提高。膿腔內(nèi)包含炎癥細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織物及大量黏蛋白，其細(xì)胞外隙的水分子濃度升高，水分子擴(kuò)散明顯受限，DWI信號(hào)顯著增高，因此DWI的明顯高信號(hào)是膿腫的特征性表現(xiàn)。本組中6例前列腺膿腫，DWI呈明顯高信號(hào)，ADC呈明顯低信號(hào)，與其他部位膿腫表現(xiàn)一致。且前列腺膿腫T2WI高信號(hào)、DWI明顯擴(kuò)散受限的信號(hào)特點(diǎn)具有特異性[9]，易與前列腺癌、前列腺囊腫相鑒別:前列腺癌組織T2WI呈低信號(hào)，其內(nèi)水分子擴(kuò)散受限由細(xì)胞外隙受壓造成，擴(kuò)散受限程度低于膿腫；囊腫與膿腫T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)，但囊腫內(nèi)為自由水，擴(kuò)散并不受限。DWI不僅對(duì)膿腫診斷特異性高，對(duì)微小膿腫也具有較高敏感性，本組最小膿腫直徑約2 mm，診斷敏感性高于常規(guī)MRI，同時(shí)也是經(jīng)直腸超聲(TRUS)所不能比擬的。有文獻(xiàn)報(bào)道TRUS對(duì)膿腫壁完整的較大膿腫顯示較好，對(duì)微小膿腫或早期膿腫形成的顯示欠佳[9]。就當(dāng)前情況看，盡管多參數(shù)MRI對(duì)前列腺膿腫的全方面診斷具有重要價(jià)值，可早期明確診斷并提供累及范圍，為臨床醫(yī)師治療方案的選擇和療效的判斷提供重要依據(jù)[10]。但是考慮多參數(shù)MRI的費(fèi)用過于昂貴，而TRUS檢查便捷、經(jīng)濟(jì)，能適時(shí)評(píng)估前列腺膿腫治療情況，也就更利于其在前列腺膿腫治療中應(yīng)用[11]。

徹底吸凈或清除膿液是治療前列腺膿腫的重要一步，這可以通過經(jīng)尿道途徑或通過直腸或者會(huì)陰途徑來實(shí)現(xiàn)。早些年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸/經(jīng)會(huì)陰PA抽吸引流術(shù)得到了較多的應(yīng)用。Collado等[12]報(bào)告了24例PA患者，在TRUS引導(dǎo)下抽吸引流的成功率為83.3%；Lim等[5]報(bào)告了14例PA患者，成功率為85.7%。Mason等[13]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺抽液治療大的PA的成功率達(dá)83.3%。EIHarrech等[14]報(bào)告了14例超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺抽液治療PA的成功率達(dá)85.7%。有人建議避免行經(jīng)直腸穿刺途徑，因其可能引起直腸尿道瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但Chou等[15]報(bào)告了在TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸抽吸或引流術(shù)治療13例PA患者，未見任何并發(fā)癥發(fā)生。通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下經(jīng)經(jīng)直腸穿刺抽吸引流術(shù)有較高的治愈率，但部分患者需要2次甚至是3次抽吸，病程較長(zhǎng)，增加了患者的痛苦及延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且術(shù)后發(fā)生血便，菌血癥的可能性增加。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)前列腺膿腫患者采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺引流加用抗生素膿腔灌洗治療，可提高病灶區(qū)抗生素濃度從而增加療效，在膿腔內(nèi)注射抗生素可減少細(xì)菌和毒素逆流入血，減輕患者術(shù)后發(fā)熱和寒戰(zhàn)[16]。因注射抗生素后大量細(xì)菌被殺死有可能釋放大量毒素，必要時(shí)可加用激素，如地塞米松等以減輕中毒癥狀[17]。

我院10例均采用了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺置管引流聯(lián)合抗菌藥物灌洗治療前列腺膿腫，超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺抽吸膿液后，留置引流管，術(shù)后每日依據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抽出膿液量的多少適當(dāng)注人少量(10～15 mL)抗生素溶液。穿刺后留置引流不僅可以使膿液盡早排出，明顯緩解臨床癥狀，而且充分引流出殘余膿液及滲出液，更方便后期繼續(xù)給藥治療。經(jīng)引流管直接把抗菌藥物注人前列腺病灶內(nèi)，克服了前列腺被膜和膿腫壁的屏障作用，可使藥物彌散到整個(gè)前列腺.病灶區(qū)從而達(dá)到有效的殺菌濃度進(jìn)而增加了療效[17]。而且前列腺膿腫好發(fā)于外腺，MR解剖研究顯示，前列腺后外側(cè)存在神經(jīng)血管束分布，尤其是前列腺后方的下段直腸血供十分豐富，穿刺前列腺外腺時(shí)刺入這些區(qū)域就會(huì)增加直腸內(nèi)出血及敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。采取經(jīng)會(huì)陰穿刺避免經(jīng)過直腸有效地減少了術(shù)后出現(xiàn)出血及敗血癥的發(fā)生率。

我們選擇豬尾巴引流導(dǎo)管(8Fr)作為引流管，主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：一是其進(jìn)入膿腔端呈現(xiàn)自然弧度彎曲，明顯降低了普通一次性導(dǎo)管頂端對(duì)前列腺的刺激性，減少了患者的不適反應(yīng)；二是由于其自然弧形彎曲的特點(diǎn)，使引流管不會(huì)發(fā)生折疊；三是豬尾巴引流導(dǎo)管的內(nèi)孔具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其卷曲的內(nèi)側(cè)有多點(diǎn)側(cè)孔，而卷曲的外側(cè)則無孔，而普通一次性導(dǎo)管只有頂端一個(gè)孔，因其設(shè)計(jì)的巧妙，無論在膿液量多少的情況下，無論卷曲面與膿腔壁的位置關(guān)系如何，因其側(cè)孔均在卷曲的內(nèi)側(cè)面，始終存在流動(dòng)的間隙，均不容易出現(xiàn)因?qū)Ч芪蕉霈F(xiàn)堵塞現(xiàn)象；四是由于有多個(gè)側(cè)孔，水流的作用使導(dǎo)管內(nèi)部不易形成集聚，在引流時(shí)更加通暢，不會(huì)出現(xiàn)堵管，在沖洗時(shí)增加了稀釋面和多點(diǎn)的水流沖擊力，促進(jìn)膿腔炎癥的控制，提高療效[18-19]。通過對(duì)我院10例前列腺膿腫病人療效分析研究，我們體會(huì)到豬尾巴引流導(dǎo)管置管行膿腔灌洗操作安全、簡(jiǎn)便、易固定，減少了二次穿刺對(duì)患者的痛苦和心理影響，便于患者接受治療，使治療過程連續(xù)完成，從而達(dá)到治療的目的和療效，患者夾管后可以自由活動(dòng)，增加患者依從性，利于患者術(shù)后康復(fù)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺置管引流聯(lián)合抗菌藥物灌洗治療前列腺膿腫這種方法既能達(dá)到通暢引流的目的，又避免了病人重復(fù)穿刺的痛苦。該方法可以實(shí)現(xiàn)無放射性地適時(shí)監(jiān)測(cè)，而且無需特殊器材，操作簡(jiǎn)便，具有可重復(fù)操作性。該方法操作安全，使膿液引流更充分，具有可行性，是一種值得推廣的方法。