改良早期預警評分系統對急性胸痛危險分層和近期預后的評估價值

閔建明，齊旭浩

(1.湖州市急救中心 醫務科，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫院 心內科，浙江 湖州 313000)

急性胸痛具有起病急、病情變化快、病情輕重不一、病因復雜多樣、病死率高等特點[1]。美國每年有超過800萬名急性胸痛患者[2]，我國北京市每年因急性胸痛急診的比例占急診患者的4.7%[3]。早期迅速評估和有效識別急性胸痛患者危險程度，及時進行合理分流與救治對改善患者臨床結局意義重大。改良早期預警評分(modified early warning score, MEWS)是由體溫、收縮壓、心率、呼吸和意識水平五項指標構成的危險評分系統[4]，該量表操作簡單、指標獲取容易、評分迅速、準確，是急診科有價值的風險評估工具。國內近幾年也逐步將早期預警系統運用于急診或院前患者病情評估和危險分層，并取得了較好的應用效果[5-6]，但是其在急性胸痛中的使用鮮有報道。本研究旨在探究急性胸痛患者入院時MEWS評分對其危險分層和預后評估的預測價值，以期為急性胸痛患者優化風險評估方案，改善患者臨床結局提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年6月因急性胸痛經湖州市急救中心和湖州市第一人民醫院急診科接診的236例患者為研究對象，納入標準：年齡≥18歲，意識清楚，性別不限；患者以胸痛為主要癥狀；心電圖檢查顯示為非ST段抬高胸痛。排除標準：因外傷、肺疾病、風濕性心臟病等原因引起的疼痛累及胸痛；臨床資料缺失者；無法完整配合評分者。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 觀測指標 (1)采用一般調查問卷收集患者的基線資料，包括性別、年齡、體征、既往病史等；(2)患者入院后即抽檢靜脈血，常規測定總膽固醇(TC)、心肌肌鈣蛋白(cTn)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖等實驗室指標及心電圖資料等；(3)患者入組時分別進行history, ECG, age, risk factors, and intial troponin (HEART)評分和MEWS評分，HEART評分[7]由病史(history)、心電圖(ECG)、年齡(age)、危險因素(risk factor)、肌鈣蛋白(troponin)5項構成，每個條目賦值0～2分，總分10分； 0～3分為低危，4～6分為中危，7～10分為高危。MEWS評分[8]由體溫(0～2分)、心率(0～3分)、呼吸頻率(0～3分)、收縮壓(0～3分)和意識狀態(0～3分)5個變量組成，總分(0～14分)，得分越高表示病情越重。

1.3 隨訪 依據患者門診復查和電話隨訪結果統計患者發病30 d后不良預后(急性冠脈綜合征、心肌梗塞或死亡)的發生情況，根據預后情況分為預后良好組和預后不良組。

1.4 統計學方法 運用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；對急性胸痛患者發生不良預后的相關影響因素采用Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析MEWS和HEART評分對急性胸痛危險分層及近期預后的預測價值；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結局 236例患者中途退出或失訪6例，最終納入研究患者共計230例，其中男133例(57.83%)，女97例(42.17%)，平均年齡65.49±10.17歲。230例納入患者按照HEART評分標準分為低危74例(32.17%)，中危61例(26.52%)，高危95例(41.30%)，高危患者MEWS評分(4.86±0.47分)高于中危(2.33±0.27分)和低危(1.05±0.21分)患者，差異有統計學意義(t=38.17，64.84；P<0.001)。隨訪230例患者發病30 d出現預后不良24例(10.43%)(急性冠脈綜合征15例、心肌梗塞7例、死亡2例)。

2.2 影響急性胸痛患者預后的單因素分析 預后不良組中合并高血壓、高血脂的患者比例均高于預后良好組，MEWS評分、HEART評分均高于預后良好組，空腹血糖、TC、TG、LDL-C水平均高于預后良好組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響急性胸痛患者預后的單因素分析

2.3 影響急性胸痛患者預后的多因素分析 以是否發生不良預后(急性冠脈綜合征、心肌梗塞或死亡)作為因變量(預后不良=1，預后良好=0)，以MEWS評分、HEART評分、高血壓、高血脂、空腹血糖、TC、TG、LDL-C為自變量進行賦值，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示： MEWS評分(OR=3.202)、LDL-C(OR=1.149)、HEART評分(OR=1.071)是急性胸痛患者不良預后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響急性胸痛患者預后的Logistic回歸分析

2.4 MEWS評分對高危型急性胸痛的預測價值 當MEWS評分為3.20時，預測高危型胸痛的AUC最大，為0.821(95%CI：0.769～0.872)，特異性為79.39%，敏感性為79.55%，見圖1。

2.5 MEWS和HEART評分對急性胸痛患者不良預后的預測價值 MEWS預測急性胸痛患者30 d內不良預后的AUC值為0.916(95%CI：0.890～0.961)，高于HEART評分(AUC：0.838，95%CI：0.791～0.887)，差異有統計學意義(Z=3.011,P=0.003)；MEWS預測急性胸痛患者30 d內不良預后的特異性為86.9%，敏感性為85.4%。見圖2。

圖1 MEWS評分預測高危型急性胸痛的ROC曲線

圖2 MEWS和HEART評分對急性胸痛患者不良預后的ROC曲線

3 討 論

目前臨床上適用于急性胸痛風險評估的系統性評分工具有TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)評分、GRACE(global registry for acute coronary events)評分、HEART評分等，TIMI、GRACE評分主要適用于已經確診為急性冠脈綜合征患者，有研究證實[9-10]，HEART評分對急診胸痛患者的風險識別和近期預后的預測價值明顯優于TIMI和GRACE評分。然而HEART評分需要結合實驗室檢查數據，同時需要聯合入院時患者生命體征(血氧飽和度、收縮壓、中心靜脈壓)等才能提高急性胸痛危險分層的準確性，且評分過程中對醫師臨床經驗要求較高。MEWS評分由(體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識狀態)5項指標構成，指標獲取容易且能夠較客觀地反應患者病情，評估者的經驗和患者血液等生化指標對MEWS評分影響不大，通常僅幾分鐘就能夠得到相關數據，對患者病情的評估比較及時客觀，對快速篩選危重癥患者具有重要價值[9]。Tirotta等[10]也指出MEWS評分系統對于評估院前急救病情以及潛在指征有較好的價值。

本研究結果顯示，LDL-C是急性胸痛患者不良預后的危險因素，其原因可能是因為急性胸痛患者發生的心血管不良事件，如急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死等的發病主要是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧或冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、侵襲所導致，而脂質代謝異常是冠狀動脈粥樣斑塊形成、破裂及血小板黏附、聚集和活化，導致血小板血栓形成并最終導致危險事件的基礎，其中LDL-C升高被認為是其最重要的危險因素之一[11]。另本研究結果顯示，HEART、MEWS評分均為急性胸痛患者不良預后的影響因素，提示HEART、MEWS評分均有可能作為急性胸痛患者不良預后的預測指標。Rocha等[12]報道MEWS評分系統能夠提高急診分流的準確度，降低因為分流浪費時間而錯過最佳治療時機的概率。本研究結果顯示，高危急性胸痛患者MEWS評分明顯高于中危和低危患者，ROC曲線分析結果顯示MEWS評分預測高危胸痛的AUC為0.821(95%CI：0.769～0.872)，提示MEWS評分可作為急性胸痛患者危險分層的評估工具。陳冬麗[5]研究發現，以對急性腦梗死患者死亡作為終點事件，MEWS評分≥4分的患者死亡風險顯著升高，同時發現分數越高的患者危急情況越嚴重、死亡率越高、預后越差。本研究以30 d不良事件或死亡作為終點，觀察MEWS評分對急性胸痛預后的預測價值，結果顯示MEWS評分為3.79分時，預測不良預后的AUC明顯優于HEART評分，MEWS評分的特異性為86.9%，敏感性為85.4%，表明MEWS評分對急性胸痛患者的不良預后具有較高的預測價值。方婷婷[13]研究表明MEWS評分預測急性胸痛患者死亡的最佳界值為3.5分，AUC為0.840，靈敏度71.3%，特異度86.3%，與本文研究結果相接近。然而，造成急性胸痛患者出現不良預后的因素頗多，MEWS評分涉及評估參數較為有限，MEWS評分在急性胸痛預后評估中的預測價值還需進行進一步研究。

綜上所述，MEWS評分系統操作簡單、指標獲取簡便，可作為急性胸痛患者危險分層和近期預后的參考指標。