超聲乳化聯合不同類型IOL植入對年齡相關性白內障的影響

姜玉珍

0 引言

白內障是引起老年人視力下降或失明的主要眼科疾病之一，患者由于視功能受損，生活質量嚴重下降[1]。手術療法是目前臨床治療白內障唯一有效的手段，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術(phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL)將白內障的手術療效提升到新一個臺階，但由于IOL類型和廠家的不同，其治療效果也存在一定程度的差異[2-3]。為探討不同類型IOL對年齡相關性白內障患者生物測量指標及術后并發癥的影響，本文對我院行Phaco+IOL術的105例年齡相關性白內障患者進行了研究，報道如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取我院2016-01/2017-01期間收治的擬行Phaco+IOL術的105例年齡相關性白內障患者為研究對象，納入標準：(1)年齡60～79歲；(2)均經臨床檢查確診為白內障；(3)術前晶狀體Emery核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級[4]；(4)術前眼壓不超過21mmHg，晶狀體厚度4.0～5.0mm；(5)本研究經我院倫理委員會批準；(6)患者及其家屬均同意手術方案，并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有眼角膜手術史者；(2)認知功能障礙者；(3)伴有精神異常者；(4)青光眼、葡萄膜炎、視網膜脫落等眼部疾病者；(5)嚴重腎、肝、心功能異常者；(6)糖尿病患者；(7)不接受手術治療者。將我院行手術治療的105例年齡相關性白內障患者按照植入不同類型人工晶狀體，分為A組(35例51眼)、B組(35例49眼)和C組(35例52眼)。三組性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL；-：表示采用Fisher確切概率法。

1.2方法

1.2.1手術方法三組患者術前均行驗光、視力、眼壓、前房角鏡檢查、眼部B超、眼底鏡檢查、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查等眼部相關檢查，同時行常規全身檢查，有合并癥者給予相應對癥治療，均擇期行Phaco+IOL術。患者入手術室后，取仰臥位，術前使用復方托吡卡胺滴眼劑散瞳，而后用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，常規消毒、無菌操作，11∶00方位角膜后緣3mm做直線形鞏膜隧道切口，2∶30方位做透明角膜輔助切口(3.2mm)，1/2角膜深度，12∶00位行前房穿刺并注入黏彈劑，行直徑5～5.5mm的連續環形撕囊，采用AMO Diplomax超聲乳化儀吸除碎核和皮質，拋光前后囊，注入黏彈劑，囊袋內分別置入相應的IOL，A組為三片式IOL(光學直徑6.0mm、總直徑13mm、襻夾角5度)，B組為單片式Natural IOL(光學直徑6.0mm、總直徑13mm、襻夾角0度)，C組為單片式Rayner IOL(光學直徑6.25mm、總直徑12.50mm、前房深度4.97mm)。調整囊膜和晶狀體位置，吸除黏彈劑，電凝封閉手術切口，包扎術眼。術后妥布霉素地塞米松滴眼液點眼4次/d，雙氯芬酸鈉滴眼液和硫酸軟骨素滴眼液點眼4次/d，點眼療程共2wk。

1.2.2觀察指標生物測量指標：采用非接觸眼壓計測量三組患者術前和術后3mo眼壓(IOP)，使用UBM測量三組患者術前和術后3mo房角開放距離(AOD500)、小梁虹膜夾角(TIA)、中央前房深度(ACD)、小梁睫狀體距離(TCPD)，AOD500指以距鞏膜突500μm的鞏膜內緣處為A點，做A點與鞏膜突之間的連線，于A點做該連線的垂直線與虹膜相交于B點，兩點之間的距離即為500μm處前房角的開放距離；TIA指以鞏膜突為頂點，其前500μm處小梁網上的1個點與虹膜隱窩頂點之間的連線和相應虹膜處的1個點與虹膜隱窩頂點間連線的夾角；ACD為前房頂點(即角膜內表面頂點)至晶狀體前極的距離；TCPD：從鞏膜突沿角鞏膜內表面向前500μm處，從此點做虹膜的垂直線，延伸與睫狀體相交的另一點，兩點間距離為TCPD；參照《各種視力換算表》[5]，患者距離視力表5m處檢查三組患者裸眼視力和最佳矯正視力(BCVA)，均換算成LogMAR視力；采用前房角鏡檢查患者四象限(上、下、鼻側、顳側象限)房角狀況，房角按Scheie房角分類法[6]分為寬、窄兩種類型，比較三組術前和術后3mo各象限房角變化。

晶狀體居中性：術后1、3mo復查，采用眼前節分析儀采集眼前節圖像，以瞳孔中心為參照，測量、計算人工晶狀體的水平、垂直偏移。

術后并發癥：行裂隙燈檢查，觀察術后三組患者是否出現結膜充血、角膜水腫、晶狀體混濁、后囊褶皺等術后并發癥。

2 結果

2.1三組術前術后IOP、AOD500、TIA500、ACD、TCPD比較術后3mo，A、B、C組IOP均明顯下降，差異均有統計學意義(t=5.426、5.421、5.681，均P<0.05)；AOD500、TIA500、ACD、TCPD均明顯升高，差異均有統計學意義(AOD500：t=5.659、5.324、3.451，均P<0.05；TIA500：t=8.062、5.437、5.384，均P<0.05；ACD：t=14.742、10.765、13.446，均P<0.05；TCPD：t=6.324、6.310、5.634，均P<0.05)；A組ACD和TIA500明顯高于B、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，三組間其他指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組不同時期IOP、AOD500、TIA500、ACD、TCPD比較

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL。

2.2三組術前術后裸眼視力和BCVA比較術后3mo，A、B、C組裸眼視力和BCVA均明顯改善，差異均有統計學意義(裸眼視力：t=17.136、15.096、14.987，均P<0.05；BCVA：t=27.967、25.816、24.157，均P<0.05)，三組裸眼視力和BCVA差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組不同時期裸眼視力和BCVA比較

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL。

2.3三組不同時期房角結構比較術后3mo，A、B、C組各象限房角均明顯增寬，差異均有統計學意義(上象限：χ2=31.328、24.546、22.243，均P<0.025；下象限：χ2=24.595、23.549、20.376，均P<0.05；鼻側象限：χ2=22.905、18.068、17.190，均P<0.05；顳側象限：χ2=26.882、20.056、18.959，均P<0.05)，三組間房角結構差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組術前術后房角構成比較 眼

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL；-：表示采用Fisher確切概率法。

2.4三組術后晶狀體居中性比較A、B、C組術后1、3mo人工晶狀體垂直偏移、水平偏移組間比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，A組術后1、3mo人工晶狀體垂直偏移、水平偏移均低于B、C組，差異均有統計學意義(P<0.001)，B、C組間垂直偏移、水平偏移差異無統計學意義(P>0.05)；A、B、C組三組術后1、3mo人工晶狀體垂直偏移、水平偏移組內比較，差異均無統計學意義(水平偏移：t=1.690、1.820、1.820，均P>0.05；垂直偏移：t=1.315、1.820、1.578，均P>0.05)，見表5。

表5 三組術后1、3mo晶狀體居中性比較

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL。

2.5三組術后并發癥比較三組術后后囊褶皺發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，三組其他術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 三組術后并發癥比較 眼(%)

注：A組：植入三片式IOL；B組：植入單片式Natural IOL；C組：植入單片式Rayner IOL；-：表示采用Fisher確切概率法。

3 討論

隨著年齡增長，晶狀體纖維不斷增生，上皮細胞的持續分化，導致老年人晶狀體增大、增厚，若晶狀體發生混濁，晶狀體虹膜隔受膨脹晶狀體的推擠而前移，使周邊虹膜膨隆、前房變淺、房角變窄[7-8]。老年人晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體位置穩定性較差，Phaco+IOL術可有效改善年齡相關性白內障患者病情，因IOL材料質地和生產廠家的不同，IOL厚度也不一，影響術后療效[9]。根據IOL光學部間連接和支撐襻設計的不同，可將其分為單片式和三片式IOL，單片式IOL的光學部和支撐襻均取自同一材料、兩者間無人為連接，三片式IOL光學部和支撐襻是由不同材料連接而成，不同廠家生產的IOL厚度差別約1mm[10-11]。本研究對我院收治的105例年齡相關性白內障患者分別行Phaco+IOL(三片式、單片式Natural和Rayner)術，發現單片式和三片式IOL各有優缺點。

UBM可通過活體眼前段組織結構的超高頻超聲獲得任何經線上眼前節切面的二維圖像，還能顯示受檢者晶狀體混濁程度、IOL位置，可通過數字轉化技術快速精準地計算出距離、角度等形態學數據，是目前臨床白內障診斷、輔助手術、術后療效評價的有效手段[12-13]。本研究對三組患者術前、術后3mo的生物測量指標進行了對比研究，三組術后3mo IOP均明顯下降，AOD500、TIA500、ACD、TCPD、各象限房角、裸眼視力和最佳矯正視力均明顯上升，證實Phaco+IOL術可有效改善年齡相關性白內障患者的視力。IOL在眼內的穩定性主要取決于術中撕囊的完整性和IOL的類型，本研究105例患者術中均選擇的是直徑5～5.5mm的連續環形撕囊，撕囊直徑過大容易導致IOL從囊袋內脫出，非對稱性撕囊或囊袋放射狀撕開均可引起囊袋收縮不對稱，導致IOL的偏心或移位[14]。IOL光學部和支撐襻的材料、長度、性狀、厚度等均能影響IOL在眼內的穩定性，本研究中單片式IOL光學部和支撐襻的材料是親水性丙烯酸酯，質地柔軟，術后對囊袋的張力相對較小，囊袋向心收縮力也小于三片式IOL，不易發生移位[15]。而三片式IOL光學部材料是疏水性丙烯酸酯，支撐襻的材料是聚甲基丙烯酸甲酯，軟硬、韌性適中，支撐力強，不易引起晶狀體移動[16]。本研究結果顯示，A組術后ACD較B、C組深，究其原因為三片式IOL的光學直徑6.0mm、總直徑13mm、襻夾角5度，而晶狀體囊袋的直徑約10～11mm，三片式IOL袢完全與睫狀體接觸，其材料為PMMA，其支撐性強，可預防IOL前移和前房角變淺，而單片式IOL在支撐性和房角開放程度方面與三片式IOL相比無優越性。

A組術后1、3mo人工晶狀體垂直偏移、水平偏移均低于B、C組，提示三片式IOL偏移更小，位置更穩定，居中性較好。A組術后后囊褶皺發生率明顯高于B、C組，原因可能與三片式和單片式IOL光學部、支撐襻的材料不同有關，三片式IOL材料質地較硬，對囊袋的張力相對較大，囊袋向心收縮力較大，以導致IOL輕微移位、不對稱[17]。人眼的屈光狀態與ACD、晶狀體厚度等密切相關，本研究唯一的不足之處是未對三組術后屈光狀態進行探討，需后期作進一步的深入研究。

綜上所述，Phaco+單片式IOL術后眼內穩定性和安全性優于Phaco+三片式IOL術，但Phaco+三片式IOL術后ACD更深，可預防IOL前移，居中性更好，兩者各有優缺點。Phaco聯合單片式Natural、Rayner IOL術后生物測量指標及術后并發癥無明顯差異。