自動痔瘡套扎術聯合剪口結扎術治療Ⅲ～Ⅳ度痔68例臨床分析

陶國建 禹業廷

河南泌陽縣第三人民醫院肛腸科 泌陽 463700

痔是肛腸外科最為常見的疾病，依據痔的不同部位分為內痔、外痔和混合痔。內痔是由于肛墊支持結構及靜脈叢、動靜脈吻合支的病理性改變造成肛墊下移而形成。主要表現為間歇性便后出現鮮血和痔核脫出。根據痔核脫出的嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ度。對Ⅲ～Ⅳ度的重度痔及非手術治療失敗的Ⅱ度痔則應予以手術治療[1-2]。2018-07—2019-07間，我院對68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者在腰硬麻醉下實施自動痔瘡套扎術(RPH) 聯合剪口結扎術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例患者均依據病史、臨床表現和肛門鏡檢查確診，并符合Ⅲ～Ⅳ度的診斷標準[3]。排除：合并肛瘺、肛周膿腫、肛周皮膚病，腸道感染性疾病，嚴重心腦血管疾病，精神疾病，門脈高壓癥，凝血功能異常，以及月經、妊娠、哺乳期的患者。Ⅲ度痔36例，Ⅳ度痔32例。患者均簽署知情同意書。其中男38例，女30例；年齡23～68歲，平均43.45歲。病程3～19 a，平均5.24 a。

1.2方法[4-5]術前晚清潔灌腸。腰硬麻醉，截石位，常規消毒、鋪巾。擴肛至3～4指后將肛窺器置入直腸。連接套扎器的負壓吸引接頭和吸引器。將套扎器槍口對準目標痔核基底，設置壓力參數為-0.08～-0.09 mPa。轉動棘輪1周，確認膠圈套入目標痔核基底部后，開通負壓，將膠圈釋放套牢目標痔核。撤去負壓、套扎器。根據痔核脫出程度于痔核根部上2 cm實施串聯套扎。同法套扎7、 11點處的痔核。在肛窺器下檢查套扎處有無活動性出血，對滲血點予以電凝止血或以止血紗布壓迫止血。對較大的回縮效果欠佳的痔核，呈放射狀“V”形剪開痔塊基底部兩側的皮膚至齒狀線，修剪切緣后鉗夾、縫扎后切除。術后6 h內禁飲食，然后逐漸恢復到普食。應用抗生素3～5 d預防感染，便后痔瘡栓納肛、中藥熏洗坐浴，及規范創面換藥。

1.3觀察指標與評判標準(1)手術時間、術中出血量和術后創口愈合時間、住院時間，以及術后24 h、48 h、72 h的視覺模擬評分(VAS)。(2)療效評判[6]。顯效：臨床癥狀消失，痔核全部萎縮或消失。有效：臨床癥狀明顯改善，痔核萎縮不全或縮小。無效：癥狀及體征無改善。總有效率=(顯效+有效) 例數/總例數×100%。(3)隨訪3個月期間的并發癥(創面水腫、出血、內痔回縮不全及尿潴留等)。

2 結果

本組手術時間(19.62±5.42)min、術中出血量 (15.22±3.20)mL、術后創口愈合時間(4.21±1.06)d、住院時間 (4.36±1.12)d。術后24 h、48 h及72 h的視覺模擬評分(VAS)分別為(2.28±1.04)分、(2.01±1.02)分和(1.02±0.12)分。均未采用止痛措施。顯效54例，有效11例，無效3例。總有效率為95.59 %(65/68)。隨訪3個月，其間發生并發癥5例(7.35%)，其中創面水腫2例、少量出血1例、內痔回縮不全1例、尿潴留1例，均經對癥處理后痊愈。未發生肛門失禁、肛門狹窄、再出血等其他并發癥。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，多發生在20歲以上的成年人，而且隨年齡增長，其發病率逐漸增加。痔的發病機制有肛墊下移學說和靜脈曲張學說。痔的治療三原則為：(1)無癥狀者無須治療。(2)有癥狀者以非手術治療為主。(3)手術目的重在減輕或消除癥狀，而非根治[2]。對Ⅲ～Ⅳ度痔及非手術治療失敗的Ⅱ度痔則應予以手術治療。目前臨床上常用的手術方式有傳統外剝內扎術、吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)和RPH手術。傳統外剝內扎是成熟的經典術式，但創傷大、疼痛劇烈、愈合時間長，而且肛門狹窄、痔核遺留的風險較高[7]。PPH是應用專門設計的管狀圓形吻合器環形切除距齒狀線2 cm以上的直腸黏膜及黏膜下層2～4 cm，使下移的肛墊上提固定。不但療效好，而且無切口及創面，創傷小、疼痛輕、術后無須換藥、住院時間短，利于患者恢復。主要不足是對操作技術要求高，需特殊的器械；若操作不當，易導致出血、直腸穿孔及術后復發[4]。RPH屬于微創手術，其通過套扎器利用多膠圈套扎方式對目標痔核及黏膜準確進行套扎，手術指征寬、操作簡單、手術時間短、術中出血量少、術后并發癥發生率低，有助于保護肛墊組織；而且套扎處術后產生疤痕有支持固定作用；再聯合剪口結扎術，肛門外觀平整，可提高治療效果[5]。

我們近年來對收治的68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者采取RPH聯合剪口結扎術，術后均未采用止痛措施，總有效率達95.59 %，隨訪期間亦未發生肛門失禁、肛門狹窄、再出血等其他并發癥，與胡響當等[8]的研究結果一致。充分表明了RPH術的優勢。但需注意：(1)需嚴格掌握手術指征，規范進行操作，并配合剪口結扎術。(2)外剝內扎術、PPH術、RPH術各有獨特的優勢及不足，應依據患者的病情、術者的技術水平和經驗，合理進行選擇。