腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查T管引流術治療急性結石性膽管炎36例臨床分析

張洺

河南沈丘縣人民醫院普外科 沈丘 466300

急性結石性膽管炎的病因是結石引起的膽管梗阻，典型癥狀是膽絞痛、寒戰高熱和黃疸(Charcot三聯征)[1]。若干預不及時可迅速發展成急性重癥膽管炎，對患者生命安全造成嚴重威脅[2]。2016-01—2018-02間，我們對36例急性結石性膽管炎患者實施腹腔鏡聯合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查T管引流術并對其臨床資料行回顧性分析，以評價其療效及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者的病史、癥狀和體征、實驗室和超聲、磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查結果符合診斷標準[3]。肝內膽管無結石及狹窄。無膽總管引流減壓手術史及全麻和雙鏡手術的禁忌證。患者均簽署知情同意書。男22例，女14例；年齡25～73歲，平均48.19歲。病程0.7～8 a，平均3.92 a。

1.2方法患者入院后迅速完成各項術前檢查。實施抗感染、對癥處理及支持治療。氣管插管全麻，取頭高腳低位。采取常規4孔法施術。首先分離出Calot三角顯露出膽總管，在其前壁做10～15 mm縱切口，用抓鉗取出引起梗阻的結石，以迅速降低膽道內壓力。膽總管內置入膽道鏡探查，酌情分別采取抓鉗、網籃、鈥激光及沖洗法行取(碎)石。膽道鏡探查確認肝內外膽管無狹窄及結石殘留后，切除膽囊，放置T管，縫閉膽總管切口。經T管注水切口出無滲漏后，將T管和Winslow孔處的引流管引出固定。取出標本袋，排出CO2、撤鏡，關閉戳孔。術后繼續行抗感染、對癥處理及支持治療。

2 結果

本組均成功完成雙鏡手術。手術時間66～128 min,平均96.05 min；術中出血量20～80 mL，平均28.25 mL；疼痛和發熱均于術后48 h內消失和恢復正常，黃疸均于術后1周內逐漸消退；術后下床活動時間1～2 d,平均1.31 d；肛門恢復排氣時間1～3 d,平均1.31 d；腹腔引流管留置時間3～7 d,平均3.31 d。術后發生膽漏3例(8.33%)，均經腹腔引流管引流后愈合。住院時間6～18 d, 平均11.32 d。術后4～6周經T管造影，33例未見異常，順利拔管。3例結石殘留的患者于術后6～8周應用膽道鏡經T管竇道成功取石。術后隨訪1～3 a，復查超聲及MRCP，未發現膽管結石復發。

3 討論

肝外膽管結石一般無癥狀或僅有上腹不適，但當結石引起膽管梗阻時，便出現典型的Charcot三聯征，即膽絞痛、寒戰高熱和黃疸。但研究指出，Charcot三聯征對于診斷急性膽管炎的特異性可高達95.6%[4]。但是單憑Charcot三聯征無法對急性膽管炎的病因做出診斷，尤其是對急性結石性膽管炎無法確定結石的大小、部位、數目、性狀及肝內外膽管有無狹窄、擴張的程度及通暢情況等，敏感度較低。因此必須輔助影像學檢查。經皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)雖可顯示肝內外膽管的病變部位、范圍、程度，但均屬于有創檢查，有一定的相關并發癥。故目前超聲、CT聯合MRCP檢查因具有無創，以及高準確率、特異性和敏感度等優勢，已成為急性結石性膽管炎的常規輔助檢查手段[5]。

急性結石性膽管炎發作時如膽管梗阻未及時解除，膽管內細菌引起的感染未得到控制，可逐漸發展為急性重癥膽管炎(ACST)，除具有Charcot三聯征外，還有休克、神經中樞受抑制表現(Reynolds五聯征)。如不迅速引流減壓，可嚴重危及患者的生命。內科常用的方法有內鏡Oddi括約肌切開術(EST)和內鏡鼻膽引流術(ENBD)。EST破壞了Oddi括約肌的結構和功能，易引起逆行膽道感染。ENBD對高位結石引起的梗阻，引流減壓效果不肯定。而且兩者均需要后續手術(膽囊切除及膽總管結石取石術)。外科采用的膽總管探查T管引流術，不但可迅速取出引起的梗阻的結石，引流減壓效果肯定，而且可同期切除含有結石及炎癥的膽囊。近年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術的不斷發展，雙鏡膽總管探查T管引流術因具有創傷小及術后疼痛輕、并發癥少、恢復快等優勢，已成為治療急性結石性膽管炎的首選術式[6]。

本組36例患者均成功完成雙鏡膽總管探查T管引流術。疼痛和發熱均于術后48 h內消失和恢復正常，黃疸均于術后1周內逐漸消退。術后3例發生膽漏的患者均經腹腔引流管引流后愈合。術后經T管造影，3例結石殘留的患者于術后第8～10周應用膽道鏡經T管竇道成功取石。術后隨訪1～3 a，均未見結石復發，效果可靠。我們體會：(1)入腹后盡快將膽總管游離后切開，并以抓鉗取出引起梗阻的結石，快速將感染的膽汁引流出，有效控制膽道內壓力。之后膽道鏡行膽總管探查，并通過網籃、超聲或激光碎石，以及加壓沖洗等措施提高結石取凈率。(2)對于病情程度重、無法耐受長時間手術的危重患者，不必勉強取凈石而增加手術創傷，達到引流減壓的目的后迅速結束手術，殘石可在術后6周左右待其病情得到有效控制后，經T管竇道采用膽道鏡取出。(3)應依據膽總管的內徑遵循“短、粗、直”的原則放置T管。放置T管后，常規行注水試驗，以確認膽總管前壁切口縫合處無滲漏。(4)術后常規在小網膜孔處放置腹腔引流管，減少膽漏發生風險。(5)術后加強T管的管理，防止扭曲、受壓及非計劃拔脫。