腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎的效果及安全性

劉洪勇

河南濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 濮陽(yáng) 457100

慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎是特殊類型的結(jié)石性膽囊炎，是由于結(jié)石和炎癥的長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致膽囊壁纖維化、膽囊萎縮、膽囊三角嚴(yán)重粘連、瘢痕形成，及其所引起的局部解剖層次紊亂。是膽囊切除術(shù)中損傷膽管、血管等副損傷的主要原因[1]，因此曾被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌證。近年隨著腔鏡設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)生腔鏡操作技術(shù)的不斷完善和成熟，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于困難腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)，并取得了良好的效果[2]。2017-02—2018-10間，我科對(duì)35例慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施LC，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組35例患者中，男16例、女19例；年齡47～73歲，平均55.93歲。病程3～11 a，平均5.24 a。患者均有不同程度的膽囊炎及膽管炎反復(fù)發(fā)作史。術(shù)前超聲、CT或MRCP檢查及術(shù)后病理檢查結(jié)果均符合慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)。膽囊體積<4 cm，囊壁均勻性增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管輕微代償性增粗或正常。合并高血壓2例，慢性支氣管炎2例，糖尿病1例，肝功能輕度異常2例。

1.2手術(shù)方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、左傾臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做1 cm 弧形切口，穿刺建立二氧化碳?xì)飧埂毫S持12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡作為觀察孔，觀察膽囊的大小、性狀及與周圍器官和組織的關(guān)系。腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下4 cm穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔，于右肋緣下2 cm分別在腋前線及右鎖骨中線處各穿刺置入一枚 5 mm Trocar作為副操作孔。依次置入手術(shù)器械，電凝鉤仔細(xì)分離膽囊與周圍組織的粘連，充分顯露病變的膽囊。于膽囊三角區(qū)仔細(xì)將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，確認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系。應(yīng)用鈦夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端，切斷后近側(cè)斷端結(jié)扎加強(qiáng)。緊貼膽囊壁層順逆結(jié)合分離切除膽囊，注意切勿損傷血管及膽管系統(tǒng)。如膽囊壺腹與肝總管、膽總管緊密粘連，或冰凍樣無(wú)法辨清。可將膽囊前壁切除，切緣嚴(yán)密止血。將殘留在肝臟臟面上的膽囊后壁黏膜行電凝燒灼破壞。若膽囊三角致密粘連，“三管一壺腹”關(guān)系的辨認(rèn)困難性大，或出現(xiàn)腔鏡下難以處理的出血、副損傷和膽管解剖變異時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，確定止血徹底和無(wú)膽漏及副損傷后，將膽囊經(jīng)主操作孔取出并送快速冰凍病理檢查，以除外膽囊癌變。肝下放置負(fù)壓引流管充分引流，關(guān)閉戳孔。術(shù)后均與抗感染治療 3～5 d。

2 結(jié)果

本組35例患者中，33例成功完成LC，2例患者因膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連、解剖層次不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹實(shí)施膽囊切除術(shù)。腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間為(69.28±11.06)min，術(shù)中出血量為(141.84±20.36)mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(24.10±5.96)h，住院時(shí)間為(6.34±0.75)d。術(shù)后出現(xiàn)戳孔皮下氣腫1例，滲血1例，均自行吸收。未發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、膽漏等近期并發(fā)癥，35例患者均治愈出院。患者術(shù)后均進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪，其間未出現(xiàn)膽管狹窄或繼發(fā)結(jié)石等并發(fā)癥。

3 討論

慢性萎縮性膽囊炎行LC的難度大，術(shù)中膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確辨認(rèn)與處理是保證手術(shù)成功的重要前提[5]。為預(yù)防術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性副損傷，必須注意：(1)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和豐富的腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中應(yīng)充分暴露和確定膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹，即“三管一壺腹”的關(guān)系。解剖分離膽囊三角時(shí)，切忌暴力牽拉改變解剖結(jié)構(gòu)。分離組織時(shí)，應(yīng)遵循少量多次等原則，并緊貼膽囊壁分離，防止膽總管與膽囊致密粘連時(shí)，誤被當(dāng)成膽囊管予以結(jié)扎和切斷，以減少膽總管和肝管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。(2)部分萎縮的膽囊可深陷于肝臟，若緊貼膽囊壁直接將膽囊從肝床上應(yīng)用電灼切除，則損傷肝床內(nèi)的肝中靜脈分支概率大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。故可將膽囊前壁切除，切緣嚴(yán)密止血。將殘留在肝床內(nèi)的膽囊后壁黏膜行電凝燒灼破壞，或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[6]。應(yīng)科學(xué)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，不可一味追求腹腔鏡手術(shù)的成功率而提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組中2例患者因膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重粘連、解剖層次不清，分離難度大，遂果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹成功實(shí)施膽囊切除術(shù)。(3)術(shù)區(qū)應(yīng)放置引流管加強(qiáng)引流，術(shù)后密切觀察引流液的性質(zhì)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、膽漏、膽管損傷或胃腸道損傷等并發(fā)癥[7]。