小兒腹型過敏性紫癜誤診為外科急腹癥16例臨床分析

陳廣源

河南西平縣人民醫(yī)院兒科 西平 463900

腹型過敏性紫癜(腹型紫癜)又稱Henoch紫癜，是一種常見的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。因腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血而引起劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，位置常不固定，多在臍周圍及下腹部，亦可是全腹疼痛，伴有惡心嘔吐，常有腹瀉，偶有血便。兒童及青少年多見，極易誤診為外科急腹癥而貽誤治療[2]。2015-12—2018-01間，我院共收治16例以腹痛等胃腸道癥狀為首發(fā)或突出表現(xiàn)的腹型紫癜患兒，均曾被誤診為外科急腹癥?，F(xiàn)對患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在為提升診斷和鑒別診斷率、降低誤診率等提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組16例患兒中，男9例，女7例；年齡3～12周歲，平均7.89周歲。病程6～20 d，平均12.60 d。發(fā)病季節(jié)：春季7例，夏季2例，秋季3例，冬季4例。伴有上呼吸道感染4例，幽門螺桿菌感染3例。既往有食物及花粉過敏史3例、藥物過敏史2例，腹部癥狀先于紫癜出現(xiàn)，其間隔時間為2～8 d。

1.2方法收集16例以腹痛等胃腸道癥狀為首發(fā)或突出表現(xiàn)、曾被誤診為外科急腹癥的腹型紫癜患兒的臨床資料，進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1臨床特點16例患兒均以腹痛為主訴，腹痛位置不固定，其中12例位于臍周圍、4例在兩側(cè)下腹部，均為陣發(fā)性絞痛。所有患兒均伴有惡心嘔吐。伴有腹脹6例，腹瀉5例，黑便3例，嘔血2例，體溫升高2例。查體無固定壓痛點，無肌緊張或反跳痛。10例有食物、花粉及藥物過敏史。

2.2輔助檢查外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高5例。大便隱血試驗陽性4例，大便常規(guī)見白細胞1例。腹部彩超示局部腸壁增厚4例，腹腔少量積液5例，腸系膜淋巴結(jié)腫大5例。

2.3誤診疾病及診治經(jīng)過誤診為急性闌尾炎7例，其中1例行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯，腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血點而明確診斷。6例于入院第2～4天出現(xiàn)便血，第5～8天先后出現(xiàn)雙下肢及(或)耳部及其附近等部位紫癜皮疹后明確診斷。誤診為腸套疊的4例患兒均行鋇劑灌腸檢查予以排除。于2～3 d后出現(xiàn)雙下肢皮疹遂明確診斷。急性腸梗阻3例、急性腹膜炎原因待查2例患兒均在對癥處理及病情觀察期間因發(fā)現(xiàn)皮下紫癜、瘀點、瘀斑明確診斷。15例患兒確診后經(jīng)禁食及西咪替丁、抗組胺類藥物、解痙劑、維生素C、維生素E、葡萄糖酸鈣、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療后痊愈出院。1例在治療過程中因并發(fā)腸穿孔，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院。

3 討論

3.1腹型紫癜特點腹痛癥狀嚴重，反復發(fā)作，腹痛多表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐或黑便，易誤診為急性闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等外科急腹癥；但無固定壓痛點及反跳痛。癥狀體征分離是腹型紫癜的重要特征[3]。患兒往往有感染、食物、花粉、藥物等過敏史。在腹型紫癜的診斷過程中，以紫癜為首發(fā)癥狀者較易診斷；但以腹痛為首發(fā)癥狀，皮疹未出現(xiàn)之前易誤診，甚至被診斷為外科急腹癥而行不必要的手術(shù)治療。

3.2腹型紫癜誤診的原因我們通過對本組16例患兒臨床資料的分析，認為腹型紫癜誤診為外科急腹癥的主要原因是：(1)患兒主要表現(xiàn)為腹痛伴有惡心嘔吐、黑便及腹部壓痛，而未出現(xiàn)典型的皮疹。首診醫(yī)生往往以腹痛為切入點而忽視了腹型紫癜癥狀重、體征輕的特點。(2)腹型紫癜患兒多有感染、食物、花粉、藥物等過敏史。詢問病史不詳細，未發(fā)現(xiàn)腹型紫癜的誘發(fā)因素，故提高了腹型紫癜的誤診率。(3)對臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果未進行全面認真分析。查體不夠仔細，有時腹痛同時存在皮膚紫癜、瘀點、瘀斑，但只注重對腹部進行全面的體格檢查而未發(fā)現(xiàn)皮膚的紫癜、瘀點、瘀斑。(4)腹型紫癜目前尚無特異性檢查，亦增加了臨床的誤診率。

3.3腹型紫癜的診治體會(1)首診醫(yī)師應(yīng)具有正確的臨床思維，對于原因不明的腹痛、血便，尤其是癥狀與體征不相符，腹部壓痛點不固定，又無反跳痛和肌緊張及不能合理解釋腹痛原因的患兒，即使未出現(xiàn)皮膚的紫癜、瘀點、瘀斑，一旦依據(jù)消化系統(tǒng)疾病治療效果不佳時，不能滿足于常見病及現(xiàn)有的診斷，均應(yīng)高度懷疑腹型紫癜的可能。(2)可根據(jù)患兒的癥狀、體征，酌情采取超聲、CT、胃鏡及結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查。CT可以觀察到病變腸壁增厚、黏膜水腫，部分患兒可顯示不同程度的腸梗阻征象。胃鏡及結(jié)腸鏡可以見到胃、十二指腸及大腸廣泛黏膜疹，部分融合、糜爛，形成形狀不一的表淺潰瘍。而超聲、胃鏡及結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查有助于腹型紫癜的早期診斷[4-6]。鋇劑灌腸可直接排除腸套疊。(3)腹痛原因不明確的患兒，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必要時和在病情的許可下，對于難以明確診斷的患兒，可優(yōu)先應(yīng)用腹腔鏡探查，如果發(fā)現(xiàn)腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血點或淤血斑及血性腹水等情況時，可以診斷為腹型紫癜，而終止下一步手術(shù)，從而避免開腹手術(shù)對患兒造成的傷害[7]。(4)有研究結(jié)果表明，腹型紫癜患兒體內(nèi)免疫功能與氧化應(yīng)激及炎性機制存在相關(guān)性，三者共同參與其的發(fā)生、發(fā)展[5]。進行與之相關(guān)的檢查和治療措施，對減少腹型紫癜的誤診、誤治率和提高治療效果具有積極意義。