肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折32例臨床分析

趙付顯 錢重陽 馬媛媛

1)河南鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院骨二科 鄭州 450000 2)河南新密市中醫院內鏡室 新密 452300

肩關節脫位約占全身關節脫位的2/5，其中15.0%～29.9%合并肱骨大結節撕脫骨折，對患者的日常生活造成極大影響[1]。選取2016-09—2019-01間我院收治的32 例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者，回顧性分析其臨床資料，以探討肱骨近端鎖定鋼板內固定的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者均經X線片等檢查確診，且符合手術和相關麻醉指征。男9例，女23例；年齡27～68歲，平均44.15歲。高空墜落傷6例，交通事故傷8例，摔傷18例。均無未合并其他部位骨折，以及肝腎等重要臟器功能不全、凝血功能異常、免疫功能障礙、惡性腫瘤及精神疾病的患者。患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后急診手法復位肩關節脫位，并予以三角巾懸吊。即行X線片、CT、MRI檢查，確定復位效果、骨折移位程度、骨折塊大小及肩關節周圍軟組織情況。氣管插管全麻，常規消毒、鋪巾。經肩前外側切口，于喙突下的三角肌、胸大肌間隙入路逐層分離，注意保護頭靜脈。內旋肩關節顯露肱骨大結節。清除骨折端的血腫及嵌入組織。向下牽引肱骨大結節上腱性組織的標記固定愛惜邦線復位，克氏針臨時固定。C型臂X線透視骨折復位滿意后，將肱骨近端鎖定鋼板放置肱骨大結節頂點下6.0～8.0 mm固定。對MRI提示肩袖損傷者，于鋼板近端縫線孔以縫線技術對肩袖行加強固定。C型臂X線透視下骨折端對線、對位滿意后，仔細止血，生理鹽水沖洗創面，逐層縫合切口。

1.3觀察指標及療效判定(1)觀察指標：術后疼痛程度、住院時間、骨折愈合時間、肩功能恢復效果及并發癥(骨折再移位、肩峰下撞擊綜合征)發生率。術后疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS評分)判定，總計0～10分，得分與疼痛程度呈正相關。(2)療效判定：以Constant-Murley肩關節評分系統評估肩功能恢復效果，總計100分。優：≥86分；良：71～85分；中：56～70分；差：≤55分。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結果

本組患者術后住院時間為(6.98±1.84)d。術后均獲6～12個月隨訪，骨折愈合時間為(1.73±0.30)個月；其間僅發生1例(3.13%)骨折再移位，未發生肩峰下撞擊綜合征等并發癥。末次隨訪VAS評分為(1.64±0.42)分。肩關節功能優19例，良10例，中2例。優良率為90.63%。

3 討論

創傷是肩關節脫位的主要原因，多由間接暴力所致，常并發肱骨大結節撕脫骨折。肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折與肩袖強力收縮有密切聯系，亦有研究表明，78%的肱骨大結節骨折由大結節與盂唇壓迫引起[2-3]。因此對于肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折患者，不僅注重于脫位的復位和骨折的固定，而且還應重視對骨折周圍軟組織(肩袖)的修復。

既往臨床多采用非手術方法治療肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折，但由于非手術方法影響患者早期進行功能鍛煉，故不利于肩關節功能的恢復，尤其是對于年輕患者、強體力勞動者及運動員均應積極給予手術治療，以達到脫位的復位、骨折的固定及修復肩袖的目的。空心釘內固定術治療肩關節脫位并肱骨大結節撕脫骨折，具有操作簡單、手術時間短和創傷較小等優勢，但其主要不足有[4]：(1)術后需要外固定制動，無法早期進行功能鍛煉。(2)不適于骨折塊較小、粉碎性骨折及骨質疏松的患者。(3)若合并肩袖損傷，無法對其進行修補。我們對32 例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者采用肱骨近端鎖定鋼板內固定術，通過6～12個月隨訪，結果顯示，患者的疼痛均獲得顯著緩解，除1例發生骨折再移位外，其他患者骨折均順利愈合，其間均未發生肩峰下撞擊綜合征等并發癥。骨折愈合時間為(1.73±0.30)個月；肩關節功能優良率高達90.63%。其突出的優勢是肱骨近端鎖定鋼板設計有一排固定孔，在肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折內固定術中，不但可借助愛惜邦線對骨折塊進行輔助固定、內固定牢靠，而且可同期進行損傷肩袖的修補。因此，術后患者可早期進行功能鍛煉，可最大程度改善肩關節功能的恢復和生活質量的提升。

有研究發現，肱骨近端鎖定鋼板內固定術的手術時間比空心釘內固定術較長、創傷較大[5]。因此，為保證療效，施術時需注意：(1)術前需通過肩關節X線片、CT、MRI、MRI檢查，以確定骨折塊大小、骨折類型及是否合并骨質疏松和肩袖損傷。對骨折塊較小、粉碎性骨折及合并骨質疏松、肩袖損傷的患者，宜選擇肱骨近端鎖定鋼板內固定術，否則以空心釘內固定術為宜。(2)術中放置鎖定鋼板時，鋼板的近端不宜高于肱骨大結節的頂點，以免術后發生撞擊綜合征。