超聲引導下微通道經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石的效果

張旭

河南項城市第一人民醫院外二科 項城 466200

腎結石是常見的上尿路結石，可引起腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛及活動后血尿；嚴重時可并發腎盂腎炎、腎積膿而出現畏寒、發熱等全身癥狀，極大影響患者的日常生活與工作，故多需手術治療[1]。收集2017-02—2018-02間我院收治的48例腎結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討超聲引導下微通道經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)的效果和臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均依據病史、臨床表現，以及實驗室和影像學檢查確診。肝腎功能、凝血機制均正常。男33例，女15例；年齡25～65歲，平均37.69歲。病程1～4 a，平均2.69 a。結石直徑2.8～4.2 cm，平均3.36 cm。輕度腎積水16例，中度21例，重度11例。

1.2方法[2]氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡下將5F輸尿管導管逆行插入患側腎盂，妥善固定并留置尿管。改俯臥位，腰腹部墊高。將漏斗集液袋粘貼于穿刺點皮膚，用于術中收集沖洗液和結石。超聲檢查明確結石位置、性狀及腎積水程度。在第11肋間或12肋緣下確定穿刺點，在超聲引導下與皮膚水平面呈30°～60°角將穿刺針刺入目標腎盞。見尿液流出后，拔出針芯，即刻置入專用腎穿刺導絲，拔除穿刺針。穿刺點做0.5 cm切口。沿導絲依次將穿刺通道擴張至16F，并留置16F軟鏡鞘。經導絲放置12F腎鏡逐一找尋結石。小結石直接以取石鉗取出，較大的結石應用鈥激光(40W)粉碎后以生理鹽水沖出。對于復雜的鹿角狀結石患者，可采用兩個或多個通道碎石取石。再次超聲、腎鏡檢查確認結石已取凈，放置雙J管與腎造瘺管。術后1周，經B超復查未殘留大塊結石后，拔除腎造瘺管。術后3～4 周拔除雙J管。

2 結果

本組手術時間(72.38±12.29)min，術中出血量(80.86±14.65)mL，術后首次下床活動時間(50.38±16.76)h。46例(95.83%)患者一次成功清除結石，2例聯合體外沖擊波碎石(ESWL)成功碎石排石。術中發生1例(2.08%)出血，經腎造瘺管壓迫成功止血。未發生感染、腎損傷、漏尿、動靜脈瘺等其他并發癥。住院時間(5.72±1.15)d，均痊愈出院。術后隨訪1 a，3例(6.25%)結石復發，因結石直徑<0.5 cm，給予藥物排石治療。

3 討論

流行病學調查顯示，腎結石約占尿路結石的87.0%，開放手術、體外沖擊波碎石(ESWL)、PCNL術及輸尿管鏡碎石取石術(URL)均為治療腎結石的方法。開放手術可于直視下徹底清除結石，但其手術創傷較大、術中出血量較多、術后并發癥發生率較高，目前已較少應用[3]。ESWL僅適用于直徑≤2 cm腎結石，而且可造成腎功能損害[4]。URL采用逆行途徑將輸尿管軟鏡置入腎盂或腎盞找到結石，使用鈥激光碎石后自行排出，或用網籃取出。但其主要用于直徑<2 cm的腎結石和輸尿管中、下段結石。其最嚴重的并發癥是輸尿管撕脫和斷裂。

超聲引導下標準PCNL術工作通道大，在超聲引導下，結石定位精準，便于在良好的視野中直視下進行穿刺，有助于避免盲目操作所導致的并發癥。故適用于所有需手術干預的腎結石。但術中、術后出血是最常見及最危險的并發癥，一旦發生甚至需切除患腎保證患者生命安全[5]。與URL及標準PCNL術比較 ，超聲引導下微通道PCNL術的優勢有：(1)術中不受輸尿管狹窄、畸形、扭曲、息肉等因素的影響，而且不會損傷輸尿管。(2)穿刺通道較細，經過軟鏡鏡鞘進行碎石取石，創傷小，可有效減輕機體的炎癥刺激反應，抑制炎性因子釋放，降低并發癥的發生率[6]。(3)可一定程度擴大腎鏡活動范圍，提高結石清除率，預防結石復發[7]。

收集近年來在我院接受超聲引導下微通道PCNL術治療48例腎結石患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，46例(95.83%)患者一次結石成功清除，2例聯合體外沖擊波碎石(ESWL)成功碎石排石。術中僅發生1例(2.08%)出血，經腎造瘺管壓迫成功止血。未發生感染、腎損傷等其他嚴重并發癥。術后隨訪1 a，3例(6.25%)結石復發，因結石直徑<0.5 cm，給予藥物排石治療。

由于腎結石復雜多變，受結石的性質、形態、大小、位置不同，以及患者個體差異等因素的影響，治療方法的選擇及效果亦有所不同，尤其對于復雜性腎結石，單一超聲引導下微通道PCNL術、ESWL術均有困難，故應根據患者的病情及結石的性狀，選擇個體化手術方案或聯合應用，互為補充，以提升治療效果。