腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂效果觀察

井艷平

河南濮陽縣人民醫(yī)院 濮陽 457000

子宮脫垂是常見的盆底功能障礙 (pelvic floor dysfunction,PFD) 性疾病，是指子宮由正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，患者有程度不等的腰酸背痛、下墜感，以及尿頻、排尿困難、殘余尿增加等，部分患者可發(fā)生壓力性尿失禁和尿路感染，嚴重影響其日常工作和生活質(zhì)量[1-2]。2015-01—2018-03間，我院對32例子宮脫垂患者實施腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、盆腔超聲、宮頸液基細胞、陰道鏡、宮腔鏡和分段診刮等檢查明確診斷。排除合并子宮異常出血、子宮及附件器質(zhì)性病變等患者。年齡41～62歲，平均50.62歲。孕次1～4次，平均2.80次。產(chǎn)次1～4次，平均2.04次。依據(jù)盆腔器脫垂定量分期法(POP-Q)[1]分型，子宮脫垂Ⅱ度14例，Ⅲ度18例。合并膀胱膨出及壓力性尿失禁4例。

1.2手術(shù)方法[3-4]術(shù)前先行相關(guān)手術(shù)矯正陰道前、后壁脫垂。然后再行腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)：氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣作1cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持壓力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查盆腹腔。腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹反麥氏點和恥骨聯(lián)合上2～3 cm各置入1枚5 mm Trocar作為操作孔 (恥骨聯(lián)合上的Trocar在腹直肌前鞘前方滑向右側(cè)2 cm進入腹腔)。腔鏡下將大圓針(帶有雙十號絲線)由前向后從右圓韌帶內(nèi)下方穿過子宮右側(cè)壁(注意避免穿透子宮內(nèi)膜)。出針后將縫線牽拉于合適位置。同法做子宮左側(cè)壁縫線。提起子宮，在兩側(cè)縫線間用單極電切電凝子宮體前壁漿膜層，形成約4 cm×3 cm的創(chuàng)面。將右側(cè)縫線由恥骨聯(lián)合上的Trocar引出，退出Trocar至腹直肌前鞘前方后，滑向左側(cè) 2 cm再次進入腹腔，引出左側(cè)縫線，退出Trocar。收緊縫線呈“U”形吊起子宮，并打結(jié)固定在腹直肌前鞘上。檢查宮頸，見子宮頸外口均上升達坐骨棘水平以上,術(shù)畢。陰道填塞碘伏紗塊2塊壓迫創(chuàng)面，24 h取出。

1.3觀察指標及療效判定標準(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。(2)術(shù)后隨訪6～8個月期間的臨床癥狀改善效果及復發(fā)率。(3)效果評判標準[2]：盆底的解剖位置基本恢復，癥狀基本消失，為治愈。陰道前后壁膨出好轉(zhuǎn)，但尚未恢復其正常解剖位置，癥狀明顯緩解，為有效。解剖位置未恢復，癥狀較前無明顯改善，甚至加重，為無效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100.00%

2 結(jié)果

32例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間(43.56±6.20)min,術(shù)中出血量(45.20±6.54)mL,住院時間(5.35±0.52)d。術(shù)后隨訪6～8個月，其間3例患者出現(xiàn)腹壁牽涉不適感或頻有尿意感，3個月后癥狀自行消失。其余患者的臨床癥狀均明顯緩解或消失。末次隨訪無1例復發(fā)，治愈23例、好轉(zhuǎn)9例，總有效率為100.00%。

3 討論

子宮脫垂主要是由于生殖器官的支持組織發(fā)育不良，慢性咳嗽、便秘、腹腔積液、腹型肥胖、持續(xù)負重等引起腹內(nèi)壓增加，分娩引起盆腔筋膜、韌帶和肌肉損傷導致的支撐力量削弱，分娩后子宮的支持組織未恢復正常時過早參加重體力勞動等原因所致。對于Ⅰ～Ⅱ度輕度子宮脫垂的患者，可采取盆底肌康復訓練、理療、放置子宮托，以及中藥和針灸治療。對于非手術(shù)治療效果不佳，以及Ⅲ度以上子宮脫垂的患者，可行手術(shù)治療，以及時改善癥狀和恢復正常的解剖位置和功能，有滿意的性功能并能維持效果。

傳統(tǒng)術(shù)式包括子宮切除術(shù)、曼式手術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)等。子宮切除可導致盆底結(jié)構(gòu)缺損；而曼氏手術(shù)雖易操作、出血少、恢復快，但易縮短連接主韌帶與骶韌帶之間的連接復合體，使原本薄弱的盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性遭到進一步破壞，增加術(shù)后復發(fā)率風險；經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療效果肯定，但操作復雜，對術(shù)者技術(shù)水平要求高，術(shù)中損害神經(jīng)與血管的風險大，而且絲線對陰道壁的切割效應亦為導致術(shù)后復發(fā)的主要誘因[5]；陰道后路懸吊帶術(shù)置入網(wǎng)片，雖療效確切，但網(wǎng)片侵蝕、外露、陰道局部形成肉芽、接觸出血等并發(fā)癥時有報道，而且手術(shù)費用較高。

腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)是通過將脫垂的子宮固定于堅韌的腹直肌前鞘上而恢復子宮正常的解剖位置和臟器功能。在保留子宮的前提下盆底器官得以恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，預防術(shù)后穹隆膨出，可以減少術(shù)后并發(fā)癥風險等。其主要優(yōu)勢有：(1)避免子宮切除等措施而引起的更年期綜合征風險，對育齡期患者生育功能保護性好。(2)通過操作孔置入腹腔鏡和操作器械，手術(shù)創(chuàng)傷小。(3)腹腔鏡的放大功能和人工氣腹的建立，擴大了手術(shù)操作空間。可清晰觀察腹盆腔、子宮、附件等情況，降低手術(shù)及復發(fā)風險，有利于促進術(shù)后恢復。實施中應注意，對于Ⅲ度子宮脫垂的患者，可先行陰道前后壁修補術(shù)，再行腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)[6]。

由于本組入選的樣本量少，未設立對照組；同時隨訪期短，缺乏遠期并發(fā)癥及療效等方面的隨機前瞻性研究，其臨床療效仍待進一步研究確定。