史載祥教授辨治心衰病氣陷血瘀證臨床經(jīng)驗(yàn)

朱君瑤，史忠亮，古惠文，郭力恒，史載祥

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重表現(xiàn)與終末階段，指由于各種器質(zhì)性或功能性心血管病的發(fā)展導(dǎo)致心臟充盈和射血分?jǐn)?shù)受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征[1]。有流行病學(xué)報(bào)道稱，2018年歐美國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，70歲以上人群患病率可達(dá)10%[2]。2018年國內(nèi)心血管病報(bào)告稱，目前我國約有450萬例心力衰竭病人[3]。隨著人口老齡化、罹患心血管病人群生存率的提高，目前住院心力衰竭病人的平均年齡呈上升趨勢。對于我國的心力衰竭病人，感染是其發(fā)作最常見誘因，高血壓、冠心病是導(dǎo)致心力衰竭的主要病因[4]。史載祥教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授及日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部客座教授、全國名老中醫(yī)專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在心腦血管疾病、危重癥方面有幾十年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸能夠跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理部分史載祥教授運(yùn)用升陷祛瘀湯治療心衰病氣陷血瘀證的臨床醫(yī)案及理論思想，以弘揚(yáng)史載祥教授學(xué)術(shù)思想。

1 中西醫(yī)對慢性心力衰竭的認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為心力衰竭的發(fā)病主要與心臟重塑相關(guān)[5]。心力衰竭的發(fā)生有兩個重要過程：一是由于重癥心肌炎、急性心肌梗死等危重心血管疾病的發(fā)生而引起心肌細(xì)胞損傷、壞死；二是過度激活交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等為主的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而引起一系列系統(tǒng)反應(yīng)。因此，切斷這兩個關(guān)鍵過程是有效預(yù)防和治療心力衰竭的基礎(chǔ)[6]。臨床治療上主要應(yīng)用利尿劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑等藥物。但在使用過程中往往受到一些因素的影響，如對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭通常治療效果不佳，一些腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯或利尿劑抵抗的病人治療亦受到一定限制。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療心力衰竭中，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。

歷代中醫(yī)古籍中雖無直接關(guān)于心力衰竭的描述，但其癥狀特點(diǎn)、病因病機(jī)、理法方藥則早有諸多記載。如《內(nèi)經(jīng)》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”。《金匱要略》曰：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。一般認(rèn)為，慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“支飲”“水腫”“怔忡”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣虛血瘀為基礎(chǔ)，病證發(fā)展的過程可見氣虛向陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化，常兼見痰飲[7]。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽為本，活血化瘀利水為標(biāo)，方藥如保元飲合血府逐瘀湯等。

史載祥教授在幾十年的理論與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出，心衰病早期病機(jī)以大氣下陷為主；后期傷及先天之本，以腎陽虛衰、水濕泛濫為主，而瘀血始終貫穿全程[8]。先天稟賦不足、后天邪氣內(nèi)舍于心、他臟受損累及心臟，心病日久不復(fù)是導(dǎo)致慢性心力衰竭的主要病因。先天之氣虛損，后天之氣充養(yǎng)不足，加之外邪傷及正氣，最終損及胸中大氣，大氣下陷而推動氣血水運(yùn)行無力，氣血水停，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。故氣陷血瘀是心衰病早期的主要病機(jī)，后期發(fā)展可損及腎陽以致腎陽虛衰，水濕內(nèi)停。治以當(dāng)升陷祛瘀為主，兼活血行水，必要時顧護(hù)腎陽。從“氣、血、水”三方面著手，也可謂中醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的“金三角”。

2 氣陷血瘀病機(jī)的理論來源

“大氣”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“其大氣摶而不行，積于胸中，命曰氣海”“宗氣積于胸中，而出喉嚨，以貫心脈而行呼吸”。大氣又名宗氣，由肺吸入的清氣與脾胃運(yùn)化而成的水谷精氣相合而成，起著走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血的作用。張錫純[8]在研讀《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)之上，首次提出了“大氣下陷”理論，認(rèn)為大氣能統(tǒng)領(lǐng)一身氣血之運(yùn)行，當(dāng)大氣虛而下陷時，五臟皆因之受損，心肺同居上焦，影響尤甚。大氣下陷是對全身氣虛下陷的總結(jié)，治療上要升提大氣，并創(chuàng)立了升陷湯，對后世醫(yī)家影響頗深。史載祥教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“大氣”理論為源，結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“大氣下陷”理論，提出“大氣下陷，瘀血阻絡(luò)”的理論思想，并認(rèn)為這是心血管病的共同病機(jī)[9]。

3 升陷祛瘀法治療心衰病氣陷血瘀證

史載祥教授認(rèn)為，辨心衰病氣陷血瘀證，一定要抓住氣促、心悸、乏力、胸悶隱痛及舌底脈絡(luò)曲張等主要癥狀表現(xiàn)。大氣充養(yǎng)上焦之心肺二臟，當(dāng)大氣虛而下陷，不能助肺以行呼吸則見呼吸短促、胸悶，動則加重；大氣虛陷而不能輔心運(yùn)行氣血，全身失于濡養(yǎng)則見乏力；心為君主之官，主藏神，心氣不足而神無所依，故見心悸、怔忡等癥狀。因此，大氣下陷是心衰病的發(fā)病基礎(chǔ)，也是心衰病早期的主要病機(jī)。“氣為血之帥”“血為氣之母”，大氣虛陷不能鼓血運(yùn)行，血停瘀滯，則見胸部隱痛、脈澀、舌底絡(luò)脈曲張。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“血不利則為水。”瘀血阻滯氣機(jī)，影響體內(nèi)津液代謝，久之則生水濕。

史載祥教授通過對心衰病氣陷血瘀證的認(rèn)識，針對其證候總結(jié)提出了“升陷祛瘀”的治療大法。“升陷”是根據(jù)心衰病以大氣下陷為基本病機(jī)特征而提出的益氣升氣的基本治療方法，是較以往常規(guī)治療心衰益氣補(bǔ)氣法的延伸與拓展。“升陷祛瘀法”不是升陷法與祛瘀法的簡單結(jié)合，而是在益氣升陷的同時舒暢氣機(jī)，促進(jìn)活血，應(yīng)用活血化瘀的同時，兼不忘利水，加強(qiáng)益氣行氣之效，進(jìn)而使機(jī)體陰陽平衡，氣血水協(xié)調(diào)，進(jìn)而改善心衰病氣陷血瘀證的病理狀態(tài)。史載祥教授以“下者舉之，結(jié)者散之”為治則，以升陷祛瘀為治療大法，創(chuàng)升陷祛瘀湯。方藥組成：生黃芪30 g，黨參20 g，山茱萸15 g，升麻6 g，柴胡6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，益母草15 g。

4 病案舉隅

病人，女，64歲，1個月前過度勞累后出現(xiàn)氣促、胸悶，休息后癥狀緩解，后癥狀逐漸加重，稍活動后即出現(xiàn)氣促、胸悶，伴有心悸，未伴胸痛、肩背部放射痛。下肢水腫，夜間需墊高枕頭方可入睡，既往診斷冠心病、高血壓2級(很高危)10余年，間斷服用阿司匹林、氨氯地平、呋塞米等藥物，病情控制不詳，于2015年8月25日至史載祥教授門診就診，癥見：神清，精神較差，全身乏力，面色少華，稍活動后氣促、胸悶，偶有心悸胸痛癥狀，下肢中度凹陷性水腫，小便量少，大便可，納食較差，夜寐一般，舌淡胖，苔白，舌底絡(luò)脈瘀曲，脈細(xì)。輔助檢查：血壓140/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血漿腦鈉肽前體(pro-BNP)1 850 mol/L，心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)(EF)45%，左心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣中度反流；心電圖：竇性心律；偶發(fā)室性期前收縮；心肌酶3項(xiàng)、肌鈣蛋白等未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能不全Ⅲ級；中醫(yī)診斷：心衰病(氣陷血瘀證)，給予升陷祛瘀湯加減，方藥：生黃芪30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，升麻10 g，黨參20 g，陳皮10 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，紅花10 g，紅參5 g，益母草10 g。6劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。2015年9月8日二診，同前方，7劑。2015年9月15日三診，病人諸癥較前明顯減輕，口干，不欲飲食，舌淡苔白脈細(xì)。輔助檢查：pro-BNP 750 mmol/L，心臟彩超：EF 53%，左心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，去紅參，加入炒麥芽20 g、佩蘭10 g，7劑。1個月后電話隨訪，病人訴偶有氣短、胸悶，未見心悸，下肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：《素問·上古天真論》曰“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。病人年過六旬，先天之本已衰，后天之本虛弱，氣血生化無源，大氣虛弱，既往冠心病、高血壓病史多年，久之則損傷心體，耗傷心氣，累及大氣，大氣受損虛陷，不能充養(yǎng)上焦，心肺失其所養(yǎng)，則表現(xiàn)為心悸怔忡、胸悶、呼吸困難；氣為血之帥，氣行則血行，氣虛推動血液運(yùn)行無力，則瘀血停滯、舌底絡(luò)脈曲張，進(jìn)一步影響水液輸布，表現(xiàn)為水腫、小便少等。本病例由過度勞累而誘發(fā)，病因?qū)傧群筇煲蛩貙?dǎo)致心氣受損而致大氣下陷，瘀阻心脈，給予綜合中醫(yī)辨證，四診合參，辨病證為心衰病氣陷血瘀證，以升陷祛瘀為法，予升陷祛瘀湯加減。升陷祛瘀湯中以生黃芪為君，量最大，起益氣升陽、升舉大氣之功；黨參、山茱萸為臣，補(bǔ)益收斂脾腎之氣以共生大氣之源；余藥為使，三棱、莪術(shù)、益母草活血行水兼利氣，少量升麻、柴胡升陽舉陷以使大氣得升，桔梗載藥以上行，炒麥芽、佩蘭健脾益氣。諸藥合用，共奏升氣舉陷、活血化瘀行水之功。同時，此方亦體現(xiàn)史載祥教授治療心血管疾病的“氣、血、水同治”學(xué)術(shù)思想。史載祥教授認(rèn)為，氣、血、水是維持人體基本生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是維系各臟腑功能的紐帶。氣血水運(yùn)行通暢，則臟腑功能協(xié)調(diào)，氣、血、水代謝紊亂，則氣血不暢，瘀血水濕內(nèi)生，疾病由生。病在氣者，不僅要治氣，還要防變?yōu)檠　⑺。≡谘撸粌H治血病，還要同治水病、氣病，病在水者，亦不忘治血病、氣病。升陷祛瘀湯繼承前人之“升提大氣”理論，并結(jié)合史載祥教授的“氣、血、水同治”思想，以補(bǔ)氣升氣為主，并兼以活血行水，氣、血、水三者同治，進(jìn)而起到良好的臨床治療效果。當(dāng)面對病人不同癥狀時，可適當(dāng)調(diào)整用藥，心腎氣虛較甚者改黨參為人參，瘀血較重者加入地龍、水蛭等蟲類藥，水瘀互結(jié)較重者加香加皮、澤蘭等[10]。

5 小 結(jié)

史載祥教授認(rèn)為，大氣下陷、瘀血阻絡(luò)不僅是心衰病的發(fā)病基礎(chǔ)，也是心衰病早期主要的病機(jī)。治療應(yīng)在升陷祛瘀的同時，亦要注重活血行水。“氣、血、水”同治，人體的氣血陰陽協(xié)調(diào)，津液代謝通暢，則疾病自除。史載祥教授應(yīng)用升陷祛瘀湯治療心衰病氣陷血瘀證的診治經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)與借鑒。但在心衰病的治療過程中，應(yīng)注重辨證論治，不可盲目套用，才能取得更好的臨床效果，更好地發(fā)揚(yáng)和傳承史載祥教授的臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想。