從陰陽辨治慢性心力衰竭驗(yàn)案舉隅

鄭 鑫，李泊萱，王賢良

心力衰竭是指由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出，我國(guó)心血管病患病率持續(xù)上升，其中心力衰竭病人450萬人[2]。中國(guó)心力衰竭患者注冊(cè)登記研究(China-HF)顯示，心力衰竭病人住院病死率為4.1%[3]。心力衰竭已成為心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)之一，而適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)藥治療能夠提高其臨床療效，改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，辨證論治應(yīng)遵循治病求本的準(zhǔn)則，本即陰陽，故從陰陽辨治心衰，言淺而意深，具有獨(dú)到之處，現(xiàn)將論治經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 辨證求本，審辨陰陽

辨證論治是中醫(yī)學(xué)精華，八綱辨證乃其綱領(lǐng)，陰陽為八綱之總綱，《景岳全書》云：“凡診病施治，必須先審陰陽……醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已”，心衰辨治亦如此。心力衰竭是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，其發(fā)病過程與五臟精血津液的耗傷或邪氣停留有一定的聯(lián)系，且病情變化多端，而從陰陽辨治可以舉綱持領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)。首先，心衰雖與肺、脾、腎有關(guān)，但其病位在心，且心為君主之官，故調(diào)理心之陰陽氣血，是治療心衰的根本之法；其次，本病雖有陰陽氣血虧虛之偏頗，但從大處著眼，無外乎陰陽兩類，血主靜而屬陰，氣主動(dòng)而屬陽，辨清陰陽，則氣血自涵蓋其中；此外，心衰病人早期多有胸悶氣短、疲乏倦怠等心氣虛表現(xiàn)，若遷延不愈，則有可能氣損及陰或陽。故臨床可以陰陽為綱領(lǐng)對(duì)心衰辨證論治。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，辨治心衰主要分為心陽虛與心陰虛兩大類型，并立溫心陽和養(yǎng)心陰為基本原則，代表方為暖心方與養(yǎng)心方[4]。毛靜遠(yuǎn)[5]亦提出，心衰辨證本虛常以氣陰虛、氣陽虛兩型統(tǒng)馭，標(biāo)實(shí)均可兼血瘀，和(或)水飲，和(或)痰濁。由此可知，心衰雖只分陰陽兩型，但秉要執(zhí)本，深中肯綮，此兩型可高度涵蓋心衰的證候特點(diǎn)，對(duì)于臨床遣方用藥亦大有裨益。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”，根據(jù)陰陽的盛衰，陰虛者多采用“壯水之主，以制陽光”之法，陽虛者多采用“益火之源，以消陰翳”之法，從而使陰陽和合，以平為期。

2 驗(yàn)案舉隅

病人，男，72歲，2018年7月4日初診。主訴：胸悶、氣短、乏力間作15年，加重1月余。15年前間斷出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，每于活動(dòng)后加重，查冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈三支+左主干病變，曾于2002年、2005年行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，1個(gè)月前病人無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，伴口干、口渴，雙下肢水腫，曾服溫陽利水類中藥，胸悶、氣短未見緩解，口干、口渴益甚，煩躁，顏面浮腫，遂就診于我科門診。既往史：高血壓30年，平素服用厄貝沙坦150 mg，每日1次，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓?？淘\：胸悶、氣短、乏力間作，活動(dòng)后加重，口干、口渴，煩躁，顏面浮腫，雙下肢水腫，納可，夜寐欠安，小便少，大便干，每日一行。查體：血壓140/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率63次/min，律齊，雙肺(-)，雙下肢水腫(+)。舌質(zhì)暗，苔少薄黃，脈沉澀。心臟超聲：全心增大，左室射血分?jǐn)?shù)41%。目前服藥：阿司匹林0.1 g，每日1次；辛伐他汀鈣片40 mg，每日1次；倍他樂克12.5 mg，每日2次；呋塞米20 mg，每日1次；螺內(nèi)酯20 mg，每日1次。西醫(yī)診斷：心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)[紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)]，冠心病，心絞痛，冠狀動(dòng)脈三支+左主干病變，冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)后，高血壓病2級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷：心衰病，證型：陰虛血瘀兼痰飲證。維持原西藥治療方案，中藥治以養(yǎng)陰活血，化痰利水，處方：黃精15 g，生地5 g，玉竹5 g，竹葉6 g，地龍15 g，川牛膝10 g，丹參15 g，炒枳売12 g，車前草15 g，葶藶子15 g，茯苓15 g，瓜蔞皮15 g。14劑，水煎服，每日1劑。2018年7月18日二診：病人精神好，胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，偶有乏力，稍有口干、口渴，煩躁消失，納可，夜寐安，顏面下肢腫消，小便增加，服藥當(dāng)日負(fù)平衡大于2 000 mL，大便調(diào)，每日一行。查體：血壓135/65 mmHg，心率71次/min，律齊，雙肺(-)，雙下肢水腫(-)。舌淡紅苔白，脈細(xì)。病人口干、口渴改善，表明津液上承，陰液來復(fù)；胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，小便量增及舌脈變化提示痰瘀漸消。效不更方，原方繼服14劑。2018年8月1日三診：病人近半月無明顯心前區(qū)不適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。目前病情相對(duì)平穩(wěn)，陰陽漸趨平衡。

3 小 結(jié)

心力衰竭病情雖有輕重緩急之分，但多歸咎于體內(nèi)陰陽失衡。心陽偏虛者，多兼有畏寒肢冷，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，舌體胖大或有齒痕，脈沉遲無力。心陰偏虛者，多兼有口渴咽干，潮熱盜汗，手足心熱，舌瘦質(zhì)紅少苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。臨床中心力衰竭病人多表現(xiàn)為心氣、心陽之不足，故歷代醫(yī)家常以“陽氣虛衰”立論，心陰受損往往被忽視，殊不知陰陽互根互用，心陰是心氣推動(dòng)、心陽溫煦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且本病常見于老年人，《格致余論》云：“人生至六十、七十以后，精血俱耗。”故心衰病人多伴有精血虧虛、陰液暗耗的表現(xiàn)。此外，中醫(yī)治療心力衰竭多從仲景溫陽之法，常用苓桂術(shù)甘湯、真武湯之輩，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“壯火食氣，少火生氣”，溫藥過度亦可助邪化熱，煎熬陰液，而西醫(yī)治療心力衰竭則多用利尿劑以減輕和控制體液潴留，但使用不當(dāng)或有傷陰之弊。在心衰論治過程中，辨別陰陽為大宗。只有在辨明陰陽的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑及氣血津液等其他辨證，同時(shí)兼顧痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的祛除，知犯何逆，隨證治之，方能效如桴鼓。本案病人為老年男性，心衰病程日久，中西利尿劑疊進(jìn)，又繼服溫陽藥，使得陰液進(jìn)一步受損，口干、口渴、大便干均為陰液虧耗之象，舌暗、脈沉澀為瘀血之征，下肢顏面浮腫、小便少、煩躁、苔薄黃提示痰濕內(nèi)停且有化熱之傾向，故病人辨為陰虛血瘀兼痰飲證。本方重用黃精以養(yǎng)陰，《本草逢原》稱其“使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓堅(jiān)強(qiáng)，皆是補(bǔ)陰之功”。玉竹、生地佐以生津，丹參、牛膝、地龍活血祛瘀，茯苓、車前草、葶藶子、瓜蔞皮化痰利水，枳殼理氣寬胸，竹葉清心除煩，全方虛實(shí)兼顧，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)虛不斂邪，攻實(shí)不傷正，共奏養(yǎng)陰活血、化痰利水之功。二診時(shí)病人諸癥悉減，小便量增，舌脈亦較前好轉(zhuǎn)，提示正氣來復(fù)，實(shí)邪漸祛，疾病向愈。