新型冠狀病毒感染伴發腹瀉49例臨床分析

徐晶 章復龍 劉永萍 劉雁

2019年12月開始，湖北省武漢市出現不明原因病毒感染肺炎病例[1]，并且發生人傳人現象，其傳染性極大，對全國人民健康造成極大的危害。2020年2月11日國際病毒學分類委員會正式命名2019新型冠狀病毒為SARS-CoV-2。SARS-CoV-2屬于包膜單股正鏈RNA病毒[2]，其經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑。臨床表現主要為發熱、干咳、乏力，部分患者會出現腹瀉[3]。筆者回顧本院收治的49例SARS-CoV-2感染患者入院或治療中伴發腹瀉的臨床資料，為臨床診治提供相關依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月22日至2月16日本院收治伴有腹瀉的SARS-CoV-2感染確診病例49例，男22例，女27例，年齡19～65歲，平均42歲；有基礎疾病者10例，其中高血壓5例，慢性乙型病毒性肝炎3例，糖尿病2例。49例患者中入院以腹瀉為主要癥狀2例，治療過程中出現腹瀉47例。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]診斷標準，輕型22例，普通型25例，重型2例，無危重型患者。

1.2 流行病學史 發病前14d內有武漢市及周邊地區或其他有病例報告社區的旅行史或居住史24例；發病前14d內與SARS-CoV-2感染確診者接觸史12例；發病前14d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者11例；聚集性發病2例。

1.3 臨床表現 以腹瀉為首發癥狀2例，均為稀糊便，3～4次/d，大便常規均無殊。入院診治中出現腹瀉47例，大便性狀以水樣便為主，抗病毒藥物治療1～3d出現腹瀉34例，4～6d出現腹瀉9例，7～10d出現腹瀉4例。首發癥狀為發熱30例，咳嗽12例，咽痛4例，頭痛1例。

1.4 相關輔助檢查 大便常規：白細胞2～5/HP 2例，霉菌1～5/HP 5例，大便隱血（+）2例。肺部CT檢查：輕型患者肺部CT檢查未見明顯感染灶，普通型及重型患者均可見肺外帶多發小斑片磨玻璃影、浸潤影或肺實變。

1.5 藥物治療與結果 治療藥物有抗病毒藥物、激素、中藥、抗生素等。抗病毒治療主要以重組人干擾素α-2b注射液（500萬U加入滅菌注射用水2ml，霧化吸入2次/d）聯合洛匹那韋/利托那韋（100mg口服，2次/d）及鹽酸阿比多爾顆粒（200mg口服，3次/d）3種藥物為主，其中10例患者予甲強龍1～2mg/（kg·d）抗感染治療，1例患者加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250ml靜脈滴注，1次/d，含莫西沙星0.4g）抗生素治療。所有患者均以寒濕或濕熱證予中藥治療。腹瀉患者予酪酸梭菌調節腸道菌群或蒙脫石散收斂腸黏膜，42例患者酪酸梭菌活菌（1g口服，3次/d）治療，23例患者蒙脫石散（3g口服，2次/d）治療。所有患者腹瀉均有所好轉。

2 討論

結合本院病例分析，SARS-CoV-2感染患者以腹瀉為主要癥狀者較少，腹瀉癥狀主要出現在抗病毒治療后。本院收治的SARS-CoV-2感染患者經治療后出現腹瀉癥狀，其可能原因如下。

2.1 SARS-CoV-2腸道損傷 根據目前的研究，SARSCoV-2損傷的主要靶器官是肺，還可引起腸道、神經系統的損害和相應癥狀[4-5]，其中腸道損傷的可能原因有：（1）痰液中的SARS-CoV-2經吞咽后進入胃腸道，病毒不能被胃酸及腸液殺滅，進而直接損傷腸黏膜及腸絨毛。（2）腸道淋巴組織可能受到SARS-CoV-2累及，進而出現淋巴炎。（3）SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征病毒（SARS）同屬冠狀病毒，因此SARS-CoV-2也可能導致人體免疫T淋巴細胞功能失衡，誘導炎癥因子在腸道釋放[6]。（4）SARS-CoV-2的毒力可能存在不同區域的差異性，從而對不同臟器損害程度亦不同。近期研究顯示，在許多患者的糞便中可檢測到SARS-CoV-2[3]。而SARS-CoV-2是否在消化道中復制，并通過消化道排泄物傳播仍有待進一步研究，SARS-CoV-2直接引起腹瀉也有待于進一步探討。

2.2 抗病毒藥物的不良反應 洛匹那韋是第二代抗HIV的蛋白酶類抑制劑藥物，主要通過細胞色素P450 3A得以快速代謝，利托那韋可競爭性抑制洛匹那韋代謝，從而增強洛匹那韋的吸收及藥物療效；目前洛匹那韋/利托那韋作為國家衛生健康委員會推薦治療SARSCoV-2感染的試用藥物。洛匹那韋主要不良反應為腹瀉等胃腸道反應[7]。而重組人干擾素α-2b、阿比多爾不良反應腹瀉發生率偏少。本研究中大部分患者腹瀉發生在服用抗病毒藥物后1～3d，因此抗病毒藥物治療后出現的腹瀉在治療新型冠狀病毒肺炎中是不可忽視的。

2.3 激素的應用 甲強龍能較快改善炎癥反應，但對病毒的清除卻起著延緩作用，且不良反應較多，其中胃腸道反應腹瀉就是其中之一。本研究10例激素治療的患者中7例在甲強龍治療之前就有腹瀉，因此激素引起腹瀉可能性較小。

2.4 中藥治療的影響 中藥引起腹瀉與腸炎性腹瀉不同，基本不伴發熱及腹痛，常用止瀉藥無效，而本研究的腹瀉患者在酪酸梭菌活菌及蒙脫石散治療后均好轉，暫不考慮中藥引起的腹瀉。

2.5 抗生素相關性腹瀉 本研究分析中只有1例患者應用單一抗生素治療，可排除抗生素相關性腹瀉。

新型冠狀病毒肺炎的病原學、傳播途徑、靶器官損傷、治療、預后等仍存在許多未知，筆者通過回顧本院49例腹瀉患者臨床資料，考慮其腹瀉主要原因為應用抗病毒藥物發生的不良反應及SARS-CoV-2引起的胃腸黏膜損傷或胃腸功能紊亂。部分腹瀉患者大便常規可見白細胞、霉菌及隱血，需要警惕胃腸黏膜器質性損傷，可能需要長期隨診患者腹瀉情況，擇期行胃腸鏡等檢查，以觀察胃腸道是否有病變。