新型冠狀病毒肺炎定點醫院開展外科急腹癥手術預防醫院感染的實踐

陳海平 魯金剛 潘萬能 張玉娟 隋靜航 吳雙軍

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現多例由新型冠狀病毒引起的肺炎病例。2020年2月11日，該病毒被世界衛生組織正式命名為SARS-CoV-2，由SARS-CoV-2感染所導致的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。研究發現，來自武漢大學中南醫院的138例COVID-19患者中有40%（57例）為醫院傳播，其中醫務人員的占比高達29%（40例）[2]。隨著COVID-19病例的增多，不可避免地出現一些需要外科手術的患者，由于COVID-19的主要傳播途徑是經呼吸道、飛沫和接觸傳播[3]，外科手術又在密閉空間中進行，醫護人員極易被感染。如何在確保醫護人員不被感染的前提下順利完成外科手術，是COVID-19定點醫院外科醫生需要關注的問題。2020年2月2至11日杭州市西溪醫院施行了3例疑似COVID-19患者的闌尾切除術，在內外科醫生的通力合作救治下，患者均痊愈出院，醫護人員沒有發生院內感染。現將結果報道如下。

1 病例資料

患者3例，男2例，女1例；年齡32～37歲；均因發熱和（或）腹痛收治入院。無干咳、乏力等癥狀；入院時體溫37.7～37.9℃；心率、呼吸頻率、血壓均在正常范圍，心肺聽診無殊。2例患者出現咽紅；2例入院時腹部觸診有壓痛，1例無壓痛（12h后出現下腹部疼痛且壓痛明顯）。實驗室檢查：血白細胞計數增高（分別為9.85×109/L、12.3×109/L、15.51×109/L），中性粒細胞比例增高（分別為85.5%、78.7%、79.5%），淋巴細胞比例下降（分別為16.1%、10.8%、10.1%）。術前胸部CT檢查：1例患者雙肺微小結節，2例未見明顯異常。腹部CT檢查均提示闌尾炎表現，闌尾糞石。流行病學史：發病前14d內均接觸過來自武漢市及周邊地區，或病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者。3例患者從外地回到杭州在家隔離2～14d。出現癥狀后通報社區，社區工作人員用負壓120送至本院就診。根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標準[3]，入院診斷：2例為 COVID-19（待排）、急性闌尾炎；1例為COVID-19（待排），隔離12h后突發急性闌尾炎。

3例患者入院后予單間隔離，由內科醫生負責收治、完善各項檢查，采集鼻、咽拭子進行SARS-CoV-2核酸檢測，同時請外科會診。外科醫生采取三級防護，正確佩戴防護用具后進入隔離病房接觸患者。經過仔細檢查后，與呼吸科、感染科、重癥監護室等科室醫生討論并明確診斷，向醫務科匯報；醫務科協調麻醉手術科開始術前準備，并向分管領導報備。根據診療方案的要求[3]，疑似病例需連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1d）才可以排除，3例患者最后都排除了COVID-19，但在手術時除1例第1次病原核酸檢測結果陰性外，其余5例次病原核酸檢測結果尚未報告，無法排除是否合并SARS-CoV-2感染。按照醫院感染的要求，必須按確診患者對待，從嚴防護，確保醫護人員不受感染。

2 外科手術防護管理方案

患者（戴醫用防護口罩）由配備三級防護裝備、穿戴雙層隔離衣、雙層長筒靴套和雙層手套的手術室護士陪同，經專用通道及專用電梯到達負壓手術室，護士回到手術室時脫下外層隔離衣、靴套和手套，參加巡回工作。麻醉師三級防護后，戴上防護面罩進行氣管插管。手術醫生和洗手護士在第一緩沖間三級防護后，在第二緩沖間加穿長筒靴套、外科洗手消毒后戴好無菌手套，穿無菌防水手術衣、戴無菌手套進入手術室。2例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術，1例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除+腹腔引流術，手術順利。拔管前加深麻醉后吸痰，在良好鎮痛情況下拔除氣管插管，減少了咳嗽反射，繼續在手術間完成術后的麻醉復蘇。患者清醒后由麻醉師、巡回護士、手術醫生再沿原專用通道將患者轉運回隔離病房，與病房護士進行交接班。術后均予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（舒普深，輝瑞制藥有限公司）2g靜脈滴注，1次/8h。抗感染、補液治療后腹痛緩解，體溫正常。1例帶腹腔引流管的患者在術后第3天拔除腹腔引流管。經過內外科醫生共同管理，3例患者術后2次咽、鼻拭子標本SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，切口無紅腫，痊愈出院。出院醫囑：根據傳染病特殊管理要求，出院后隔離14d。1周后電話隨訪，3例患者體溫正常、腹痛消失、切口愈合良好。對于參加手術的所有醫護人員進行14d醫學隔離觀察，每日自測體溫并上報，隔離期滿所有人員無臨床癥狀，2名外科醫生咽拭子SARSCoV-2核酸檢測陰性。

3 討論

杭州市西溪醫院是一家按傳染病醫院標準建造的三級甲等傳染病專科醫院；疫情發生后，被浙江省衛生健康委員會定為杭州市新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院[4]，承擔著杭州市COVID-19疑似和確診患者收治工作及急診手術任務。通過這3例手術，筆者總結了COVID-19疫情下定點醫院應急手術能力和流程的合理性的一些經驗，供同行參考。

3.1 平戰結合，設備完好 杭州市西溪醫院的定位是“大專科，大綜合”，即在保證應付新發、突發傳染病的基礎上，開展綜合學科的醫療，最大限度地滿足周邊老百姓的需求。在日常的診療活動中，始終不忘醫院的宗旨，對傳染病應急設備管理到位，隨時可以使用，如負壓手術室。原則上，平時手術不安排在負壓間，但是維護保養規則與常規手術室相同，保持著負壓手術室的清潔衛生，每年請專業廠家檢測污染物指標、負壓裝置的壓力1次，保持負壓在-5Pa以下，并出具檢測報告。保持負壓手術室的完好狀態，確保疫情發生時可以隨時啟用。

3.2 加強管理，制定預案 疫情發生后，醫院高度重視，第一時間成立了COVID-19防控領導小組，頒布了《杭州市西溪醫院診治COVID-19合并外科疾病的預案》《杭州市西溪醫院關于收治疑似或確診COVID-19孕產婦的規定》等預案，明確了工作職責。除進入隔離病房第一線的外科醫生，外科各相關專科醫生組織了2個梯隊參與值班，隨時進行手術或會診，麻醉科保持24h在院待命。

3.3 重視院感，防護第一 COVID-19傳染性強，因此防護是第一要素。疫情發生后，醫務科、護理部、院感科、手術麻醉科一起根據本院實際情況制定了《COVID-19疑似或確診病例手術防控措施》《COVID-19手術室防護流程》《COVID-19手術室各崗位職責》等一系列制度，并組織外科醫護人員學習，在實踐中起了指導作用，為減少醫務人員暴露風險起到了很好的作用。感染科開展的全院大培訓，外科醫生必須參加且通過考試，以確保能夠安全手術。同時組織外科醫生再次參觀負壓手術室，熟悉通道和流程，包括穿脫衣服場地、污物桶的位置，做到心中有數。手術室的關鍵部位張貼標識標牌，起到提醒作用。

筆者認為，術前外科醫生進入隔離病房前也須做好個人防護，采用三級防護，在接觸患者時正確佩戴防護用具。診斷明確決定手術后，需要手術的患者（戴醫用防護罩）由配備三級防護裝備的手術室護士陪同，必須經專用通道及專用電梯到達負壓手術室。手術參與人員包括手術室工人全部三級防護。麻醉師在插管前戴好防護面屏，有條件的可以用正壓頭罩。麻醉主要是以靜氣復合麻醉為主[5]，由經驗豐富的麻醉醫師進行，可以減少術者暴露時間、避免重復插管，同時減少了插管刺激，減少患者嗆咳導致飛沫傳播的概率，必要時可使用電子支氣管鏡輔助完成，盡量避免飛沫或氣溶膠經過呼吸道擴散到手術室空間[6]。術后的麻醉復蘇在手術間完成，沿原專用通道將患者轉運回隔離病房，最大限度地做好隔離工作。

3.4 科室合作，精心治療 發熱是COVID-19患者的主要臨床表現之一，部分外科疾病（如急性闌尾炎等）的早期，患者腹部癥狀體征并不明顯，僅以發熱為主要表現。因此，在COVID-19疫情之下，急腹癥的診斷和鑒別診斷較為困難。醫生診斷時要仔細辨別腹痛與發熱的關系，詳細的病史詢問和全面的體格檢查是急腹癥獲得正確診斷的基本保證[7]。在此前提之下，合理地選擇輔助檢查手段，尤其是影像學檢查和血清學檢查。同時注重病史采集，尤其是流行病學史的采集，并詳細記錄。一旦病情明確，在制定手術方案時，做到能簡單盡量簡單，以解決問題為目的，盡可能采用腹腔鏡手術，環節少，創傷小，操作簡單快捷[8]。術中操作必須輕柔，動作準確，配合密切，避免針刺及刀切等誤傷和血液及體液的污染。

心理疏導也是治療的一部分。部分COVID-19疑似或確診患者被帶到定點醫院進行手術，可能會因為過分擔憂疾病造成的嚴重后果或對定點醫院的不了解而出現各種心理問題，如無助、恐慌、絕望、憤怒等[9]。因此，患者可能情緒波動大，心情煩躁，不容易溝通。不良的心理問題可能會加重COVID-19本身的癥狀，不利于患者治療。外科醫生要熱情、細心，取得患者的信任，通過宣傳教育改善患者對COVID-19疫情的認知，積極調節心態，緩解心理壓力，才能順利地完成圍術期準備。本組有1例患者是在COVID-19疫情初期入院的，對該病認識不足，認為自己沒有到過武漢，對當地醫院建議到定點醫院就診的意見很大，到處投訴，經過外科醫生耐心細致的勸說和介紹后，心態逐漸平和下來并接受手術，配合治療。

在本院預案中就明確COVID-19患者入院后首先由內科醫生負責治療，發現有外科情況再請外科醫生會診作進一步處理。手術后由外科醫生負責外科情況的處理，內科醫生繼續COVID-19的治療，同時兼顧COVID-19的控制和外科手術后的恢復，這樣職責明確、分工落實，避免了診治的盲點。這3例患者都是在內科醫生的治療過程中請外科會診，由外科完成手術治療，術后由內外科醫生共同管理，最后痊愈出院，預后良好。

總之，在疫情期間需要外科處理的疑似或確診SARS-CoV-2感染患者，需要內外科的通力合作，精心治療。作為傳染病定點醫院，平時要保持設備、負壓手術室正常工作狀態，疫情發生后要立即組織手術梯隊，做好隨時行急診手術的準備，落實院感防控，力爭做到手術完成、患者治愈、醫護零感染的目標。