妊娠期口腔頜面部多間隙感染診治分析

童永青 張紫娟 沈顯軍 金杯 陳申國 戴杰 施更生 汪鵬

妊娠期間，由于孕婦發(fā)生一系列生理變化，機體激素水平改變，免疫能力下降，同時飲食習(xí)慣、生活衛(wèi)生習(xí)慣改變，口腔原有疾病如牙齦炎或牙周炎、慢性智齒冠周炎等容易急性發(fā)作。這些疾病一般可以通過門診治療得到控制，但少數(shù)患者因醫(yī)患雙方原因病情常被低估，治療也被延誤，以致發(fā)展成嚴重的口腔頜面部多間隙感染。由于孕婦自身的生理變化及胎兒的存在，妊娠期口腔頜面部感染性疾病的臨床診斷和治療相對復(fù)雜，病情嚴重時可危及孕婦及胎兒的生命，臨床盡早積極治療尤為重要[1-2]。筆者回顧多年來收治的13例妊娠期口腔頜面部多間隙感染患者的臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2004年12月至2017年7月在本院住院治療的13例妊娠期口腔頜面部多間隙感染患者的臨床資料，發(fā)病年齡21～42歲，平均27歲；孕周12～38周，平均22周。患者均為牙源性感染，其中11例由下頜智齒冠周炎引起，2例由下頜第二磨牙根尖周炎引起。累及部位：咬肌間隙+頜下間隙7例，咬肌間隙+頜下間隙+頰間隙2例，口底間隙+咽旁間隙1例，口底間隙+咽旁間隙+翼下頜間隙1例，咬肌間隙+頜下間隙+頰間隙+下頜骨邊緣性骨髓炎2例。發(fā)病前患者身體健康，無系統(tǒng)性疾病史。患者入院前均在外院診斷為牙源性頜面部感染，11例單純藥物抗感染治療8～15d、2例反復(fù)間斷藥物抗感染治療70～90d無效，癥狀漸加重轉(zhuǎn)至本院就診。

患者入院時體溫36.7～39.2℃，平均38.3℃；心率78～112 次/min，平均 104 次/min；呼吸 21～29 次/min，平均25 次/min；血壓（118/78～145/90）mmHg，平均 128/84mmHg；血糖3.4～5.6mmol/L，平均5.1mmol/L。實驗室指標：白細胞計數(shù)（9.1～20.3）×109/L，平均 15.3×109/L；中性粒細胞占比74%～91%，平均 81%；中性粒細胞計數(shù)（6.7～18.5）×109/L，平均 12.4×109/L；超敏 C 反應(yīng)蛋白（18.7～39.1）mg/L，平均27.4mg/L。

患者入院時癥狀表現(xiàn)為中重度張口受限伴有疼痛感，面頰部、咬肌區(qū)、頜下、上頸部腫脹。全身癥狀包括：食欲下降、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，3例因腫脹壓迫伴有呼吸道梗阻，呈端坐位呼吸，胎動異常。2例患者考慮長期咬肌間隙感染可能合并下頜骨邊緣性骨髓炎，1例伴咽旁間隙感染行下頜骨、口咽水平CT檢查；7例行超聲檢查確定膿腔位置和范圍；3例除局部穿刺外未行影像學(xué)檢查。

1.2 治療方法 患者均接受綜合治療。患者入院后，產(chǎn)科急會診評估患者全身狀況，產(chǎn)科B超檢查并做好胎兒胎心監(jiān)測工作。急診行血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等生化檢查，血糖檢測排除妊娠期糖尿病。所有患者局部穿刺膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。患者從入院到感染控制全程足量給予大劑量廣譜抗生素抗感染治療及支持治療。抗生素選擇青霉素鈉，640～960萬U/d，過敏者選擇頭孢菌素類，1例患者聯(lián)合應(yīng)用奧硝唑抗感染。11例患者急診局部麻醉下行感染間隙切開引流；1例患者在全身麻醉下行咬肌間隙切開引流及下頜骨邊緣性骨髓炎病灶清除術(shù)+拔除阻生智齒；1例患者急診局麻下實施感染咬肌間隙切開引流，感染癥狀初步控制后全身麻醉下行下頜骨邊緣性骨髓炎病灶清除術(shù)+拔除阻生智齒。手術(shù)后創(chuàng)口換藥1～2次/d，大量0.9%氯化鈉溶液和0.5%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗，每日胎兒胎動、胎心監(jiān)測。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用敏感的抗生素。所有患者同時進行補液維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等治療確保胎兒與母體有充足的營養(yǎng)攝入。感染初步控制后，住院期間1例患者在局麻下拔除病灶牙。

1.3 結(jié)果

1.3.1 穿刺膿液培養(yǎng)結(jié)果 檢出肺炎克雷伯菌2例，草綠色鏈球菌3例，未鑒定革蘭陰性桿菌1例，其余未培養(yǎng)出陽性結(jié)果。所有患者未行厭氧菌培養(yǎng)。

1.3.2 治療效果 患者手術(shù)切開引流后，平均換藥時間10.9d，抗生素平均使用時間8.2d。經(jīng)治療后所有患者均未出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥，感染癥狀得到治愈，通過實驗室檢查各項指標恢復(fù)正常，除1例患者本人（孕28周）及家屬考慮頜面部多間隙感染、高熱、用藥（合并使用奧硝唑）等原因可能影響胎兒發(fā)育，感染控制后要求轉(zhuǎn)產(chǎn)科引產(chǎn)終止妊娠外，其余12例患者痊愈出院后隨訪均順利分娩，新生兒指標無異常。患者后期門診拔除阻生智齒，病情無反復(fù)。

2 討論

口腔頜面部多間隙感染是軟組織炎癥，與局部及全身因素密切相關(guān)。機體免疫防御系統(tǒng)在感染的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。患者懷孕時血液中的黃體酮含量增高，局部軟組織毛細血管擴張，炎癥細胞和體液滲出增加，肥大細胞受性激素的作用破壞后，釋放出蛋白水解酶和組胺，使局部的炎癥反應(yīng)加重[3]。其臨床治療必須考慮母體情況和胚胎發(fā)育階段兩個方面，3～8周為胎兒器官分化發(fā)育開始定形階段，為畸形高度易感期；9周至足月是胎兒生長、器官發(fā)育、功能完善階段，唯神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器官和牙齒仍繼續(xù)分化，特別是神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠晚期和新生兒期達生長發(fā)育高峰，此間母體感染若不能及時控制和治療，可能對胎兒生長、器官發(fā)育造成影響。同時某些藥物易致胎兒受損，致宮內(nèi)發(fā)育遲緩，低出生體重，功能和行為異常。因此，妊娠期頜面部感染的檢查、治療和用藥應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量減少對母體和胎兒的不良影響。

影像學(xué)檢查方面，盡管CT在診斷頜面部多間隙感染方面有優(yōu)勢，但X線檢查對胎兒的發(fā)育存在一定影響，因此孕婦最好避免行CT檢查。但在特殊患者有強烈臨床指征需要關(guān)鍵信息時，必須通過CT檢查，這時患者獲益是遠大于輻射暴露的，掃描時做好腹部防護工作。有研究證實輻射劑量少于5～10cGy時沒有增加胎兒先天性發(fā)育缺陷或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩的風險[2]，而單次CT掃描所產(chǎn)生的輻射少于5～10cGy[4]。本組2例面頰部咬肌區(qū)腫脹重度張口受限患者，其中1位孕29周，另1位孕35周，考慮長期間隙感染不規(guī)范治療極可能已引起下頜骨邊緣性骨髓炎以及1例合并咽旁間隙感染伴呼吸道梗阻患者（孕28周）給與CT檢查病灶范圍，明確診斷指導(dǎo)外科手術(shù)。經(jīng)測算所接受的CT輻射劑量為0.085～0.725cGy，遠低于文獻報道的安全輻射劑量。3例患者均足月安全分娩，新生兒各項指標均正常。但治療前必須將病變的危害及有關(guān)檢查可能引起的不良反應(yīng)、并發(fā)癥與患者及家屬詳細溝通說明，取得理解配合。另外7例患者產(chǎn)科B超檢查同時給與頜面頸部超聲檢查。采用超聲檢查的安全性較高，可以觀察膿腫范圍和位置，這種檢查方式更容易被患者所接受。避免胎兒輻射方面，MR檢查或許是CT的替代檢查方法，MR在軟組織敏感性和對比度上較CT有優(yōu)勢，然而胎兒暴露在強磁場下的風險還未完全明了[5]。

雖然沒有一種治療感染的藥物是完全沒有危害的，但是在懷孕期間對急性感染不予積極處理的后果將比大部分口腔治療藥物帶來的危害更大。根據(jù)孕婦和胎兒的藥理學(xué)特點，權(quán)衡利弊，合理、謹慎地選擇抗生素。藥物選擇上，青霉素、頭孢菌素類對孕婦和胎兒較安全，可作為首選[6-7]，皮試結(jié)果陽性者亦可選用紅霉素、林可霉素、克林霉素等。氨基糖甙類、四環(huán)素類、氯霉素類、喹諾酮類、磺胺類等對胎兒的毒副反應(yīng)大，一般不予使用。甲硝唑類藥物，動物實驗已證實對胚胎發(fā)育有致畸作用，對人類胚胎是否致畸尚未證實[8]，應(yīng)用時應(yīng)權(quán)衡利弊，征得家屬的同意，且應(yīng)注意劑量和療程。孕婦血漿容量增多，血漿蛋白減少，在使用常規(guī)劑量的情況下，血藥濃度較正常人低。由于妊娠期間藥物腎清除率增加，而血漿濃度往往相對較低，故青霉素和頭孢菌素類在妊娠期間使用可適當增加劑量[9]。本組11例患者給予青霉素鈉針640～960萬U/d，另2例給予頭孢呋辛針3.0g/d。同時需加強患者全身支持治療，保證母體和胎兒充足的營養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)平衡。

臨床確診為口腔頜面部多間隙感染的妊娠患者，明確診斷后應(yīng)早期積極行切開引流，而不應(yīng)僅僅依賴藥物治療。本組11例患者切開引流前已在當?shù)蒯t(yī)院行藥物抗感染治療8～15d，癥狀不僅未緩解反而繼續(xù)加重；更有甚者，另2例長期（病程長達70～90d）不規(guī)范治療已發(fā)展成下頜骨邊緣性骨髓炎，累及下頜角、升支內(nèi)外側(cè)直至髁狀突頸部，不得不行全麻下骨髓炎病灶清除術(shù)。多間隙感染局部治療的目的是對感染性病灶進行系統(tǒng)治療，使毒素、壞死物質(zhì)迅速排出體外，緩解局部張力，通暢引流，防止感染向深部間隙進一步擴散，減輕上呼吸道梗阻等作用。切開引流過程因疼痛和緊張，可能導(dǎo)致患者流產(chǎn)和早產(chǎn)，術(shù)中操作應(yīng)仔細輕柔。局部沖洗換藥2次/d，加速壞死組織及時排出體外。實施膿腫切開引流手術(shù)過程中，保持孕婦安靜狀態(tài)以利于胎兒安全，操作涉及的局部麻醉常用藥物，如利多卡因、阿替卡因等是安全可選擇的藥物，尚無對胎兒致畸、中毒風險的報道[10]。本組患者所用局麻藥均為1%利多卡因，使用時未出現(xiàn)不適并發(fā)癥。全麻患者需麻醉醫(yī)生提前會診了解妊娠婦女的全身狀態(tài)，如張口度、口咽通氣道通暢情況等，術(shù)中避免母體缺氧、低血壓、高碳酸血癥等，并做好胎兒監(jiān)測[5]確保麻醉過程中母體和胎兒的安全。

胎兒監(jiān)測及保胎方面，妊娠期患者入院治療后，應(yīng)立即請產(chǎn)科會診，與產(chǎn)科聯(lián)合制訂治療計劃，嚴密監(jiān)測胎兒及母體的變化。胎兒正常的心率為120～160次/min，胎心異常多數(shù)情況下代表胎兒在宮內(nèi)缺氧，胎心異常的程度越嚴重，胎兒缺氧也越重。因此在有胎心異常時，需仔細分析情況，作出正確的判斷及處理，如確實有胎兒缺氧，應(yīng)盡早分娩。

病因上，引起多間隙感染的病灶牙應(yīng)在感染控制后作對癥處理，考慮智齒拔除難度較大，為保證孕期安全通常不進行拔牙治療。本組患者口腔頜面部多間隙感染大多由阻生智齒冠周炎引起，感染控制后對阻生智齒定期進行冠周沖洗，直至分娩后門診拔除。1例由下頜第二磨牙根尖病變引起，牙松動明顯，感染初步控制后住院期間局麻下順利拔除。另2例合并下頜骨骨髓炎患者在全麻下行下頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)同時一并拔除阻生齒。

妊娠保健方面特別需要注意的是，女性妊娠期由于孕激素水平變化、免疫力下降等會使口腔局部菌群發(fā)生改變，原有的牙源性疾病極易發(fā)生急性感染，而且擴散迅速，容易發(fā)展成嚴重的口腔頜面部多間隙感染，繼而危及孕婦和胎兒的生命。因此，對孕產(chǎn)婦的孕前教育中，應(yīng)該加強口腔保健教育，妊娠前及時處理殘根、殘冠、阻生智齒、牙齦牙周疾病等。育齡婦女大部分在20～30歲間，而且智齒冠周炎在18～30歲群體中發(fā)生率最高，智齒冠周炎引起的間隙感染在孕婦群體中占據(jù)較大比重，本組孕婦頜面部間隙感染，11例（84.6%）來自智齒冠周炎的感染擴散，妊娠前處理阻生智齒顯得尤為重要。

妊娠的前期和后期最好避免一般的日常牙科治療，但是對牙髓炎、牙周炎、智齒冠周炎等急癥或者早期感染應(yīng)積極處理。許多抗生素及治療對孕婦并非禁忌，因此口腔醫(yī)生不必顧慮重重，擔心懷孕期間進行牙科治療或藥物治療與懷孕的可能沖突而采取保守的方式，從而延誤治療，應(yīng)積極對待處理，最大限度地減少對母體和胎兒的影響，并在治療前將疾病與治療的利弊向患者及家屬詳細告知，以爭取理解、配合治療，以免發(fā)展成嚴重的多間隙感染。如果發(fā)生了嚴重的口腔頜面部多間隙感染，及時切開引流是控制感染的首要方法。