4例I型先天性食管閉鎖患兒食管延長術后的護理

汪金燕 陳麗驪

先天性食管閉鎖是新生兒期消化道的一種嚴重發育畸形，患兒主要表現為吃奶時嘔吐、嗆咳、呼吸困難等[1]。臨床上將其分為5種類型，Ⅰ型為單純性食管閉鎖，食管上下段均閉鎖，無食管氣管瘺；Ⅱ型為食管上端與氣管之間形成瘺管，食管下端閉鎖；Ⅲ型為食管上端閉鎖，下端與氣管相通形成瘺管，臨床上以Ⅲ型最常見；Ⅳ型為食管下端與氣管相通形成瘺管；Ⅴ型為食管無閉鎖，僅為氣管瘺，形成H型瘺管[2]。其中Ⅰ型先天性食管閉鎖因近端食管擴張增厚，遠端非常短，因而兩端距離甚遠，治療時一期吻合困難[3]。目前認為延期食管吻合術是Ⅰ型先天性食管閉鎖的最佳治療方案，即先做胃造瘺術，而后定期行數字減影血管造影（digital suberaction angiography，DSA）下食管盲端延長術，待食管增長，兩端距離縮短，再行食管吻合術。本院2014年1月至2019年1月收治了4例Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒，行DSA下食管延長術治療，手術順利，術后經精心護理患兒恢復良好，現將護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患兒中男3例，女1例；孕周33～40 周，平均 36 周；出生體重 1.80～2.93kg，平均 2.31kg；日齡4～60h，平均24.6h。4例患兒均一期行胃造瘺術，術后患兒恢復良好，定期行DSA下食管延長術治療。

1.2 手術方法 4例患兒均在全身麻醉下行胃造瘺術，平臥位取腹部正中旁1cm切口，逐層進腹，牽出胃大部；于無血管區采用4號絲線雙荷包預置，荷包內尖刀穿刺胃壁，放置胃造瘺管，經肌層縫扎固定于腹壁。而后患兒在全身麻醉下行DSA下食管延長術，造瘺口處常規消毒，在DSA下用膽道探條探查食管遠端盲端的位置，并持續用力使盲端向頭端延伸，術畢切口以消毒紗布覆蓋，固定造瘺管。

1.3 結果 4例患兒食管延長術后，3例成功行食管吻合術，術后恢復好；截至本文收稿，1例患兒仍定期入院行食管延長術，食管近端及遠端距離較前縮短，出院后經胃造瘺管予腸內營養，生長發育良好。

2 術后護理

2.1 術后病情觀察要點 （1）在快速康復外科理論指導下患兒術后無需去枕平臥4h，取舒適臥位即可，盡量抬高上半身，防止分泌物不能下咽引起窒息。（2）保證呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。按時翻身拍背，注意叩擊的力度和頻率，拍背時注意保護切口，以免引起疼痛[4]。術后予霧化治療2次/d，必要時吸痰。

2.2 術后營養支持 患兒術后處于高度營養風險狀態[5]，術后早期應加強靜脈營養，維持并增加體重，降低感染機會[6]。請營養科會診，制定個性化的營養方案，腸內與腸外營養相結合。測量身高、體重及頭圍2次/周，在營養管理系統做好記錄，為制定方案提供依據。（1）禁食期間，全腸外營養液根據每日液體需要量進行20～24h勻速中心靜脈置管泵入，保證所需熱量及其他營養物質，避免液體速度波動引起血糖大幅度改變。泵注腸外營養液期間每4h用10U/ml肝素溶液沖管，防止中心靜脈置管堵管。（2）麻醉清醒后即可開奶，一般術后3h可經胃造瘺管泵奶，注意要低濃度、小劑量，逐漸增加速度。使用輸液泵保證奶液勻速進入胃腸道，奶液溫度38～40℃，溫度過高可致黏膜燙傷，過低易致腹瀉[7]。泵注前做好雙人核對并在鼻飼單上標注泵奶時間、奶量及潴留量的記錄，在輸液泵上做好醒目的標記，嚴格區分奶液和靜脈營養液。泵奶期間密切觀察患兒有無腹脹、腹瀉等癥狀，根據具體情況及時對癥處理。

2.3 管道護理

2.3.1 食管盲端引流管護理 將6號胃管置入食管盲端，用于引流積聚在盲端的液體。本科采用工字型綿柔寬膠帶予鼻尖部妥善固定食道盲端引流管，面頰部皮膚貼人工皮保護，再予綿柔寬膠帶加固一道。注意觀察引流管中有無液體引出，每日觀察引流液量及雙側呼吸音變化[8]。引流管持續低負壓吸引，保持負壓在0.02～0.02MPa。本組4例患兒均未出現肺炎、管道滑脫及局部皮膚感染。

2.3.2 胃造瘺管護理 定時巡視患兒，妥善固定管路，防止牽拉、拖拽、打折，導管標記清晰。如因導管固定不牢而致導管滑脫，無論何時發生均立即重新置管。經胃造瘺管注奶前，回抽確定有無潴留，根據潴留情況調整給奶量。潴留量小于每小時輸入總量的一半，先可密切觀察，否則需減量。注奶前后用10ml溫開水沖洗胃造瘺管，防止導管堵塞；足量快速注奶，可擴充胃容積，沖擊食管遠端向食管近端延伸，縮短盲端間距。

2.4 皮膚護理 胃造瘺口大于造瘺管或因造瘺管移位，胃內容物及營養液沿管周漏出，稱外漏。密切觀察患兒胃造瘺管周圍有無滲漏，做好局部皮膚護理。保持置管口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無紅腫及分泌物，可用酒精消毒周圍皮膚。固定導管松緊適當。如出現造瘺口旁感染或滲漏，局部換藥，用凡士林覆蓋，涂氧化鋅軟膏，并正確應用抗生素，同時加強皮膚清潔的護理，重新調整皮膚墊盤或快速夾的松緊度，本組4例患兒均未有因胃造瘺口滲漏而出現皮膚感染的情況。

2.5 健康宣教與出院指導 出院前責任護士把關，確保教會家長能獨立完成經胃造瘺喂養操作[9]。在健康教育電子化平臺上將疾病有關的健康教育內容發送給家長，方便家長隨時了解及學習。根據每例患兒家長年齡、文化程度及對疾病的了解程度做相應的現場指導，直至會實際操作運用為止。如食管盲端引流管及胃空腸造瘺管妥善固定；注意保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥；造瘺管不用時及時夾閉導管，防止液體反流；奶液輸注管路24h更換1次，奶液新鮮配置，4h更換1次；注意洗手，保持手的衛生、器具清洗、消毒，防止腸道感染。出院后2周、1個月、3個月門診復查，有不適時及時來院就醫，也可及時電話溝通。提供科室電話接受咨詢，護士定期進行電話隨訪。

3 小結

綜上所述，對于行食管延長術的Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒，除了術前正確診斷、術中精準操作，術后積極的護理對患兒的恢復也至關重要。