選擇性脊神經后根切斷術患兒的手術配合

葉紅 戴曉云 保國鋒 黃穎 陳黎敏

(1.江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001)

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是指出生前至出生后1個月內腦發育時期非進行性腦損傷所致的以運動發育遲緩和姿勢異常為主要表現的綜合征，又稱靜止性腦病[1]。表現為各種發育過程受阻。腦損害結果不僅是運動障礙，還可能合并有痙攣或其他類型的肌張力改變，精神遲滯，性格變化等問題，或者伴有聽覺，視覺，觸覺等的感覺障礙。按照美國腦癱學會的分型標準，在臨床上CP可分為8個類型：即痙攣型、手足徐動型、共濟失調型、僵直型、震顫型、低張力型、混合型和無法分類型。其中痙攣型約占2/3左右，選擇性脊神經后根切斷術(Selective posterior rhizotomy，SPR)是解除痙攣的最經典的術式，臨床療效確切的手術治療方法。2016年12月-2018年7月我院脊柱外科共收治6例痙攣型CP患兒，經過積極的手術治療，術后一系列康復治療和精心護理，效果滿意，現將手術室配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年12月-2018年7月我院脊柱外科收治的6例CP患兒。均在我院行選擇性脊神經后根切斷術。其中，男4例，女2例；年齡3～9歲。以雙下肢痙攣型為主，肌張力在3級(改良Ashworh分極)以上，智力接近正常(以能夠配合康復訓練為準)。均無嚴重肌無力，肌腱攣縮，無脊柱畸形及髖關節脫位，下肢及脊柱具備一定的運動能力。

1.2手術方法 所有病例均由同一組手術團隊完成。患兒全麻成功后取俯臥位，腹部懸空，切口周圍以副腎鹽水浸潤后，逐層切開皮膚，皮下組織，深筋膜，切除手術節段腰5骶1椎板，保留雙側關節突關節，。取頭低腳高15°～20°位，切開硬脊膜，懸吊，將雙側脊神經后根挑起，以橡皮條保護，將神經后根自然分成3～5小束，在神經刺激器的指導下選擇閾值低的小束進行切斷[2-3]，連續鎖邊縫合硬脊膜。完成后用20 mL注射器向硬膜腔注入約20 mL生理鹽水加地塞米松5 mg。檢查硬膜無明顯漏孔且充盈良好，放置引流管，逐層縫合。術后患兒安返病房。

1.3結果 術后專人負責評定雙下肢痙攣緩解率(按照Ashworth 6級評分法)，觀察術后下肢感覺異常、腹脹及腸絞痛、一過性尿潴留和下肢無力等并發癥的發生率。在術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪患兒家屬，患兒雙下肢痙攣明顯改善，無手術相關并發癥。

2 護理

2.1術前訪視 術前1日手術室護士去病房訪視該患兒，具體如下：(1)向患兒父母自我介紹，保持微笑、言語及態度溫和。(2)了解患兒的喜好，選用患兒及家長喜歡的稱謂，床旁確認患兒身份。(3)向家長介紹手術室環境，術日晨可由1名家長于術前準備間陪同，避免患兒由于陌生環境引起的哭鬧。(4)將制作的體位墊帶入病房進行試擺，并告知家長術中患兒手術體位以及手術相關的知識，以減輕家長的焦慮情緒。

2.2體位管理

2.2.1術前試擺 由于患兒體形小，個體發育差異大，患兒住院后到病房測量身高，軀干的長度和寬度，然后再制作個性化體位墊。T型海綿面罩墊面部；用大手巾包裹圓柱形啫喱墊2個，根據患兒的體質量決定包裹大手巾的層數；圓圈形啫喱圈2個作膝蓋墊；用大手巾包裹小方墊1個作脛前墊。備齊體位用物再到病房試擺。試擺后得到主刀醫生對體位墊的認可，符合術中需要腹部懸空的要求。

2.2.2俯臥位安置原則 由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同完成。保證患兒安全舒適，充分暴露手術野，不影響呼吸，血液循環，不壓迫外周神經，不過度牽拉肌肉骨骼，防止體位并發癥的發生。

2.2.3安置方法 確保患兒生命體征平穩的前提下，整理好管道，導線，防止翻身時脫落。將需要用的體位墊擺放在手術床上，先仰臥于推車上，將患兒移向近側，在翻轉時保持身體呈一水平軸線。注意手臂貼近病人的身體，防止在翻身時肩關節，肘關節扭曲受傷。兩手臂固定在護手板上，上臂與軀干呈90°，前臂與上臂呈90°。

2.2.4安置完畢檢查 從上往下有順序的檢查：頭→頸→軀干→上肢→下肢→管道。(1)眼鼻口放于T型海綿的中空處；前額，下頜，兩側面頰骨完全與頭托貼合。(2)頸部保持生理性彎曲。(3)整個腹部懸空，會陰部勿受壓。(4)上肢固定妥當。(5)固定下肢，保持小腿呈微曲狀態，再次檢查足趾足跟勿受壓。(6)檢查各管道在位通暢，保證呼吸，循環功能正常。(7)檢查身體各個部位勿與金屬接觸。

2.3皮膚管理

2.3.1皮膚壓力性損傷 (1)俯臥位容易受壓部位：眼部，避免壓迫眶上神經、眶上動脈、眼球，顴骨，兩肩，胸部，髂前上棘以及脛前。(2)皮膚保護：翻身后，將患兒身下的墊單拉平整，防止剪切力對皮膚的損傷，受壓部位局部涂抹賽膚潤液體敷料，待干后粘貼減壓貼[4-5]。

2.3.2醫用粘膠相關性皮膚損傷 (1)評估：選擇適合的粘膠用品。由于患兒皮膚嬌嫩，術中安置的俯臥位，對于氣管插管部位要固定好，我們選用賽膚潤進行涂抹，待干后形成皮膚的保護膜，再粘貼膠帶以及輸液貼。(2)敷料的粘貼方法：將減壓貼揭開至邊緣進行無張力粘貼。(3)敷料的移除：必須順著毛發生長方向輕柔移除，勿使減壓貼垂直向上拉扯皮膚，采用180°的方法移除。移除困難時用生理鹽水濕潤皮膚后去除。

2.3.3醫療器械相關性損傷 由于術中使用電生理刺激儀、麻醉監護儀，電刀機器等，線路較多，因此各儀器連線應妥善放置，俯臥位擺放時的自制體位墊，必須與皮膚接觸部位用棉紙隔開，避免壓迫該患兒的皮膚。在轉運過程中，避免患兒身體超出轉運床外緣，引起醫療器械相關性損傷的發生。手術結束后檢查患兒全身皮膚完好，未發生皮膚損傷。

2.4電外科安全 患兒由于年齡小、體質量輕、體表面積相對較小，因此，我們護理過程中應格外注意電外科安全管理[6]。

2.4.1負極板應用 對于負極板的選擇，體質量在0.45～2.7 kg的患兒，選用新生兒型；體質量在2.7～13.6 kg的患兒，選用嬰幼兒型；體質量>13.6 kg的患兒，選用成人型負極板。負極板使用前應檢查有效期及粘膠有無破損。

2.4.2負極板粘貼部位 負極板最適合位置主要有8處：大腿前側和后側、小腿后側、上臂、臀部、腰部、腹部，這些部位肢體面積較大、肌肉豐富、血液充足，不會使電極板產生重疊，也便于電刀產生熱量的分散。

2.4.3功率的選擇 對于新生兒，應用高頻電刀切割的適宜輸出功率為15 W，止血的適宜輸出功率為16 W；幼兒用高頻電刀、電凝器輸出功率為20 W[7-8]。6例患兒術后檢查，發現電外科安全使用，未發生電灼傷等不良事件。

2.5低體溫預防

2.5.1嬰幼兒低體溫發生原因

2.5.1.1生理因素 由于嬰幼兒期下丘腦體溫調節中樞未發育完善，體溫調節功能差，易受外界環境影響；嬰幼兒期缺乏皮下棕色脂肪的產熱作用，皮下脂肪薄及自身熱量不足，保溫作用差；而血管舒縮控制能力差，患兒寒戰、自身反應不良，容易導致低體溫的發生。

2.5.1.2麻醉因素 全麻時可抑制體溫調節中樞，血管擴張，使血流向外周導致機體熱量的再分布，無法維持核心和外周溫度間的體溫梯度，易致低體溫的發生。

2.5.1.3其他 (1)環境因素：寒冷的手術環境將帶走患兒機體熱量。(2)手術因素：長時間手術，使患兒體腔與冷環境接觸時間延長，機體輻射散熱增加。(3)冷液體作用：術中使用未加溫的液體及沖洗液，帶走患兒機體的熱量。

2.5.2低體溫的預防 (1)調節合適的環境溫度：對于患兒術前將室溫調節至25 ℃，術中調至23 ℃。(2)主動保溫：術前30 min的預保溫，正確使用充氣式加溫儀，術前將充氣式加溫儀調至43 ℃檔，術中調至38 ℃檔[9]。(3)液體加溫：將輸注液體調至37 ℃。(4)體溫監測：通過監測鼻咽溫來進行體溫的實時調節。患兒圍術期體溫36.3～37 ℃，未發生低體溫。

2.6患兒安全轉運 手術結束后,如何避免由于患兒的躁動以及醫護人員的疏忽引起的意外傷害事件也是不容忽視的。使用四周有護欄的專用轉運床，由專人轉運，轉運過程中由患兒家屬陪同，注意保暖，將患兒面部暴露在外面以便于觀察面色和精神反應等。術后使用適合患兒的定制腰部護具，防止躁動引起的二次損傷。

3 小結

CP患兒做SPR臨床少見。醫生、護士、麻醉師聯合在圍手術期進行風險評估，設定目標，術前討論，術后評價,術后康復訓練等，可提高治療的效果及安全性。