加速康復外科在婦科腫瘤中的應用

韓冰，海盼盼，常歡，趙倩

(鄭州大學第一附屬醫院 婦產科，河南 鄭州 450000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證醫學的、多學科合作的圍手術期實踐理念[1]，其主要通過優化圍手術期管理來降低術后并發癥，促進患者恢復，縮短住院時間，減少住院費用。ERAS涉及術前、術中、術后3個環節，具體包括營養狀況評估與宣教、血栓預防、疼痛管理、胃腸道功能恢復等一系列措施。經過20多年的推廣應用，該理念在胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科及泌尿外科已得到廣泛認同。而在婦科腫瘤領域，ERAS尚未受到足夠重視，為更好理解及應用ERAS，現將其在婦科腫瘤中的應用做一綜述。

1 ERAS在術前管理中的應用

1.1 術前宣教與評估術前教育是ERAS的重要組成部分，其有利于患者主動參與術后恢復，并使患者對術后鎮痛、住院時間等持有合理的期望值。宣教內容應簡明易懂、連貫一致。此外，ERAS推薦術前全面評估患者營養狀況、服藥情況、吸煙史、飲酒史等。術前應停止激素替代治療及口服避孕藥，以降低圍手術期血栓栓塞性疾病的發生風險。研究表明術前禁煙及禁酒4～6周可降低術后呼吸系統并發癥發生率[2]。

1.2 制定個體化營養方案婦科惡性腫瘤患者的營養狀況各有不同。研究表明，晚期卵巢癌及宮頸癌患者存在不同程度的營養不良[3]，而子宮內膜癌患者常合并胰島素抵抗及肥胖。即使同為宮頸癌，患者的營養狀況也相差較大：Ⅳ期宮頸癌患者的營養不良比例高達60%，而在Ⅰ期患者中僅為4%[3]。因此，根據疾病及個體的差異制定術前營養方案至關重要。目前尚無明確的營養評估標準，歐洲營養與代謝協會規定嚴重營養不良標準：近半年體質量下降>10%～15%，體質量指數(body mass index，BMI)<18.5 kg·m-2，主觀評分=C，營養風險評估(nutrition risk assessment，NRS)>5，白蛋白<30 g·L-1[4]。有前瞻性研究證實術前7～14 d糾正營養不良及低蛋白血癥可以降低手術并發癥并改善預后[5]，腸內營養不能滿足需求時可考慮腸外營養。

1.3 禁食水要求不同于傳統的術前晚凌晨后禁食水的要求，ERAS指南鼓勵術前6 h禁食，術前2 h禁水[6]。有隨機對照研究及Meta分析表明術前攝取碳水化合物能增加胰島素敏感性，減輕術后炎癥反應，縮短住院時間[7]。大量研究表明，合理縮短禁食水時間并不會增加胃排空時間及吸入性肺炎發生率。ERAS禁食指導也適用于Ⅱ型糖尿病患者，但對于Ⅰ型糖尿病及長期血糖控制欠佳患者，禁食水方案應遵循個體化原則。目前針對胃排空障礙、腹膜炎等胃排空延遲患者具體禁食水時間的研究較少。

1.4 術前用藥術前用藥需結合臨床用藥習慣及麻醉需要，術前應用止吐藥物可以改善患者術后惡心、嘔吐狀況，但ERAS不推薦術前常規使用鎮靜藥物。術前聯合鎮痛可降低婦科手術患者的疼痛評分，阿片類藥物需求量，炎癥反應與應激反應。有研究稱術前常規使用非甾體類鎮痛類藥物可減輕術后疼痛，但隨之而來的吻合口瘺發生率的增加值得警惕[8]。

1.5 抗生素有研究發現術前1 h應用抗生素可明顯降低術后感染發生率。如手術時間超過3 h或術中大出血(>1 000 mL)，術中需追加抗生素，肥胖患者應相應地增加抗生素劑量。

2 ERAS在術中管理中的應用

2.1 維持正常體溫由于術中人體體溫調節系統被抑制，皮膚暴露于低溫環境以及靜脈輸液，術中低體溫較為普遍。一項回顧性研究表明術中保暖可以降低感染發生率、心血管不良事件發生率及手術出血風險[9]。可采取的措施包括適當升高周圍環境溫度，體表加溫及應用液體加溫裝置等[10]。

2.2 維持體液平衡維持體液平衡是ERAS的關鍵，液體超負荷可能導致電解質紊亂、腸道水腫和肺部充血，而低血容量可能導致心輸出量減少，影響器官的氧供。Nisanevich等[11]的研究表明維持液體的相對平衡可以減少術后并發癥，加快胃腸道功能恢復，縮短住院時間。ERAS提倡目標導向液體治療，即通過血流動力學參數，如每搏輸出量、心輸出量、外周血管阻力等指導臨床輸液。

2.3 避免預防性應用胃管及腹腔引流管為避免術后腸梗阻與嘔吐所致誤吸，既往婦科手術中常規放置胃管，但有證據表明其增加了術后罹患肺炎的風險，導致患者明顯不適，延長住院時間[12]。因此，即使手術范圍包含腸道切除與重建也不推薦術中常規放置鼻胃管。婦科醫生為早期發現出血及吻合口瘺，術中常放置腹腔引流管，但尚無證據支持其有效性[13]。ERAS不支持引流管的預防性應用，但對于低位腸切除術或嚴密止血后仍有出血風險的患者，預防性留置盆腹腔引流管可能有益處[14]。

3 ERAS在術后管理中的應用

3.1 術后飲食恢復傳統要求患者術后循序漸進恢復飲食：由禁食至流質飲食，胃腸道功能恢復后過渡到正常飲食。這種漸進式飲食的主要目的是避免過早進食可能導致的術后并發癥如腸梗阻等。但數據表明，雖然早期進食可能增加惡心的發生率，但不會增加腸梗阻及肺炎發生風險，且早期進食可加速胃腸道功能恢復[15]。ERAS提倡術后早期進水，術后24 h內進食，若能夠耐受，應盡快恢復正常飲食。此外，有研究表明咀嚼口香糖可以促進術后胃腸道功能恢復。

3.2 運動運動是ERAS的重要組成部分，早期下床活動可預防肺功能下降、血栓栓塞性疾病、肌肉萎縮、腸梗阻，改善胰島素抵抗[16]。ERAS指出術后24 h內應積極促使患者活動，最好能達到術日每2 h活動1 min，逐漸過渡至每天活動6 h。其順利實施需要護理、保健、理療等多方的良好合作[17]。

3.3 預防深靜脈血栓術后血栓形成是每個外科醫生都無法回避的問題，ERAS提倡通過升壓裝置和藥物(例如低分子肝素、口服抗凝藥物)預防術后血栓形成。研究表明，接受手術的婦科腫瘤患者及有血栓形成高危因素(例如：有血栓栓塞性疾病史，活動受限，肥胖及接受剖腹手術)的患者應考慮接受長達28 d的血栓預防措施[18]。Caprini風險評估量表可以幫助臨床醫生評估靜脈血栓形成風險，進而決定是否需要延長抗凝時間[19]。

3.4 鎮痛既往使用阿片類藥物緩解術后疼痛，其會導致腸梗阻、便秘、惡心、呼吸緩慢及困乏，進而影響飲食恢復及早期下床活動。對于剖腹手術，硬膜外鎮痛效果良好，且可以減少阿片類藥物的使用，但硬膜外鎮痛可能導致尿管拔除延遲及低血壓。ERAS提倡乙酰氨基酚與非甾體類鎮痛藥聯合鎮痛，臨床實踐證實其聯用方案安全有效，且比單藥療效顯著[20]。

3.5 早期拔除尿管早期拔除尿管可以降低泌尿系統感染風險，促進患者早期活動[21]。有研究將硬膜外麻醉術后早期與延遲拔除尿管進行了對比，發現因尿潴留而再次導尿的發生率在兩者間并無明顯差異[22]。如無膀胱損傷，ERAS提倡術后24 h拔除尿管。

3.6 止吐及腸道功能恢復術后惡心、嘔吐延遲術后飲食恢復，阻礙患者早期活動，應盡早給予治療。具有惡心、嘔吐高危因素的患者可預防性地應用止吐藥物[23]，此外，減少術中和術后麻醉藥品的使用能夠降低術后惡心及腸梗阻發生風險。很多醫療機構術后常規使用瀉藥，一項關于氫氧化鎂和比沙可啶栓劑的研究表明瀉藥能縮短住院時間，加快腸道功能恢復[24]。

4 ERAS面臨的挑戰

4.1 縮短禁食水時間無法應對手術臨時變化如果手術提前或者手術要求改變，一些患者可能不符合指南推薦的6 h禁食及2 h禁水，手術將被取消。為此，一些醫療機構將禁食水時間分別延遲至8、4 h，但延長禁食水時間又會導致低血糖及胰島素水平升高。

4.2 靜脈血栓栓塞性疾病的預防措施與臨床學科原則相沖突一項關于婦科腫瘤患者的血栓預防的研究發現術前使用肝素可降低術后深靜脈血栓形成概率，但美國及歐洲麻醉指南要求硬膜外導管的放置或取出前24 h應停用低分子肝素。

4.3 早期活動要求多方協作如果沒有明確的運動指導，沒有對運動所導致的疼痛及惡心、嘔吐的良好控制，沒有良好的督導機制，早期下床活動就無法實現，這需要醫生及護理的協同合作，同時也需要醫療團隊的進一步壯大。

ERAS的基本原則是減少手術應激，維持正常生理，經過20多年的應用與發展，ERAS的有效性及可行性已得到證實，其在婦科腫瘤圍手術期中的應用使患者極大獲益。但其也面臨著挑戰，需更多的研究進一步完善ERAS，使其更好服務于臨床。