分階段氣道護理在重度吸入性損傷患者中的應用

余惠 陳麗映 李孝建

(廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220)

吸入性損傷是由熱力、有毒或刺激性氣體吸入引起的呼吸道和肺實質的損傷。患者由于吸入大量煙霧、有害氣體、高熱空氣或蒸汽等，引起急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征，病死率高，重度患者病死率高達80%[1]，是燒傷患者早期死亡的主要原因之一[2]。有文獻[3]報道，此類患者與無吸入性損傷的燒傷患者比較，病死率將提高2倍。針對吸入性損傷的研究一直是國內外研究的焦點，2018年中國老年醫學學會燒傷分會結合國情，形成吸入性損傷臨床診治中國專家共識[4]，文中也提出了氣道管理的重要性。目前國內對于吸入性損傷患者的護理經驗也有限，我科于2019年3月采用分階段氣道護理1例重度吸入性損傷的患者，經過43 d的積極治療和精心護理，取得較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，63歲，體質量90 kg，因“火焰燒傷全身多處并吸入濃煙5 h ”入院，患者于2019年3月19日凌晨3點左右在家中睡覺時被火焰燒傷全身多處，前往廣州市某醫院就診，予輸液、吸氧等治療后，送我院急診收入我科。入院診斷：(1)全身多處火焰燒傷(40% Ⅱ°～Ⅲ°)。(2)低血容量性休克。(3)重度吸入性損傷；患者創面分布于頭面頸、軀干及四肢。入院查體：體溫36 ℃，脈搏122次/min，呼吸30次/min，血壓153/104 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。實驗室檢查：pH 7.131，PaO210.5 kPa，P(CO2)4.45 kPa，SaO287.6%、白細胞33.37×109/L，白蛋白22.9 g/L，總蛋白42 g/L。入院后急行“氣管切開+右上肢焦痂切開減壓術”，術中行纖維支氣管鏡檢查，氣道黏膜破潰，大范圍炭末沉著，充血水腫，基于FOB纖維支氣管鏡檢查(FOB)的吸入性損傷的AIS(簡明損傷定級)分級[4]為3級嚴重損傷；術后給予呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、改善循環、抑酸護胃、臟器保護及營養支持等對癥治療。住院期間協助醫生使用纖支鏡進行氣道灌洗，患者住院20 d，氣道黏膜基本修復；入院期間分期行切痂，自體皮、異種皮覆蓋術，共4次手術。

1.2結果 43 d患者創面基本愈合，愈合創面見瘢痕增生及色素沉著，轉康復醫院繼續康復治療。

2 分階段護理

2.1第一階段(頸部水腫期及消退期)的護理 此階段燒傷后的病理生理變化為毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出至組織間隙，導致組織水腫[5]。嚴重燒傷后，6～8 h為滲出高峰[6]，鼻咽及頸部大量滲出、水腫，頸部水腫達到高峰。

2.1.1調整系帶 水腫期間若不及時調整系帶，容易發生醫源性的壓力性損傷或系帶過緊影響患者呼吸[7]。燒傷后48 h水腫開始吸收，4～6 d水腫基本消失。患者不自主活動或翻身變換體位，容易發生氣管套管滑脫及移位，導致非計劃性拔管[8]。因此，該階段的護理中密切觀察氣管切開系帶松緊是否適宜，及時調整系帶，以容納一指為宜[7]，防止氣管套管滑脫移位或系帶過緊影響患者呼吸。患者住院期間未發生醫源性壓力性損傷及氣管套管非計劃拔管。

2.1.2傷口護理 應加強對氣管切開處傷口的換藥，頸部皮膚有燒傷，在氣管套管系帶與創面之間墊有殺菌作用的敷料[8]，氣管切開處敷料應至少每天更換1次[9]，受痰液污染后應隨時更換，以盡可能減少氣道并發癥的發生。該患者氣管切口處為深Ⅱ°燒傷創面，因此每天給與1次切口處換藥，將磺胺嘧啶銀粉用滅菌注射用水稀釋成糊狀后，使用Y型紡紗浸潤后放置于切口處進行保護。

2.2第二階段(氣道黏膜脫落期)的護理 氣道黏膜脫落貫穿于中重度吸入性損傷治療的全過程，黏膜脫落自傷后36～48 h開始，7～14 d達到高峰[10]。因此，及時將脫落、壞死黏膜吸出，是防止呼吸道堵塞的關鍵。

2.2.1吸痰護理 目前提倡采用按需吸痰的方式對患者進行吸痰，而大面積燒傷合并重度吸入性損傷患者氣管切開術后，按需吸痰的方法不適用。研究[10]證明，定時、帶負壓、分段分次吸痰的方法更適用于大面積燒傷合并吸入性損傷患者。帶負壓進入，可以邊進邊吸，避免了逆行感染，氣管套管內痰液距離管口近，易感染，應先吸盡，更換吸痰管后再吸氣道深部，最大限度降低感染風險。因此，對于該患者我們在按需吸痰的基礎上，每小時帶負壓(壓力為0.04～0.053 MPa)分段分次吸痰1次。與此同時協助醫生行纖維支氣管鏡下吸取壞死脫落組織及生理鹽水灌洗。每次灌洗治療前將呼吸機氧濃度調至100%，氣道內滴入2%利多卡因3～5 mL局部麻醉，纖維支氣管鏡進入氣道后先吸出壞死脫落的氣道黏膜，再使用生理鹽水每次5～10 mL進行氣道灌洗，雙肺逐段分側進行，灌洗總量80～150 mL，治療過程中，一名護士全程扶住氣管套管，同時嚴密觀察患者SpO2、心率和血壓變化。

2.2.2充分氣道濕化 由于燒傷后創面大量滲出、高溫環境及人工氣道本身溫濕功能減弱甚至喪失，導致氣道分泌物黏稠易形成干痂[10]。此外，吸入性損傷后氣道分泌物增多，患者咳痰困難，容易阻塞氣道。該患者吸痰可見焦痂及壞死黏膜組織，因此，充分的氣道濕化非常重要。國內機械通氣臨床應用指南[11]推薦不管采取何種濕化方式，均要求氣管近端的溫度為37 ℃，相對濕度為100%為最理想的狀態。該患者使用MR 850加溫濕化裝置及一次性含加熱導絲的呼吸機管路，氣體在吸氣管路進一步加熱、蒸發，減少管路內冷凝水的形成；當氣體經過延長管時，會因其內無加熱絲加溫而降低3 ℃，當氣體達到氣管切開導管內時又恢復至37 ℃、相對濕度為100%，起到加強氣道濕化的目的[12]。此外，對于該患者使用注射用水5 mL+可必特5 mL+布地奈德混懸液4 mL給予超聲霧化吸入治療每4 h 1次，每天6次，使痰液及焦痂充分濕化，以利于盡快吸出。在加強濕化的基礎上，給予翻身、叩背。

2.2.3修復受損氣道組織 熱力吸入會導致呼吸道黏膜甚至肺實質損傷，引起呼吸功能障礙，嚴重的將造成臟器功能衰竭，因此加快修復受損氣道組織是救治的關鍵之一[13]。在循證基礎上，查閱文獻，表皮生長因子可通過抑制氣道上皮細胞凋亡，促進細胞增殖、分化和遷移，具有加速組織創傷修復和再生的作用，從而促進氣道上皮的修復[14]，表皮生長因子是治療吸入性損傷安全、有效的藥物，能顯著地修復上皮細胞，減輕肺水腫。因此，與醫生溝通后，在常用霧化藥中加入表皮生長因子500 U進行霧化吸入。患者入院20 d，支纖鏡下檢查患者氣道從入院時的大范圍炭末沉著轉變為無炭末沉著、無水腫、無支氣管黏液溢出、無氣管阻塞，患者氣道黏膜基本修復。

2.3第三階段(呼吸機相關性肺炎預防)的護理 呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥醫學科(ICU)內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一[15]。燒傷合并重度吸入性損傷患者，早期行氣管切開術，上呼吸道喪失了加溫、加濕功能，造成下呼吸道黏膜干燥、分泌物干結等，患者排痰不暢，增加了肺部感染率。VAP可增加機械通氣患者住院時間和抗菌藥物使用，并增加重癥患者病死率，嚴重影響患者的預后。因此，人工氣道管理中VAP的預防非常重要。為預防VAP的發生，對該患者進行保護性隔離的同時，嚴格執行各項無菌操作及手衛生，每周更換呼吸機管道，給予患者按需及定時吸痰方式吸痰，間歇聲門下吸引，吸痰及患者活動前后監測氣囊壓力，使之維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[12]。并實時對患者進行生活及口腔護理。患者于應用機械通氣后3 d出現肺部感染癥狀，經過采取以上措施于住院20 d患者肺部炎癥基本控制。

3 小結

對于重度吸入性損傷患者，根據條件應進行保護性隔離。為患者康復創造良好的治療環境，并根據患者各階段不同病情變化，采取分階段氣道護理方案。在保證氣管套管固定良好的情況下加強氣道濕化，通過按需及定時、負壓、分段分次吸痰，防止阻塞氣管，鼓勵患者咳嗽、咳痰等方式有效促進痰液的排出，以減少肺部感染及VAP發生的可能。