腎病綜合征出血熱多臟器功能能衰竭合并骨髓壞死病例1例

崔紅花，吳云芳，呂麗麗，袁 帥，謝 風

(1.吉林大學第二醫院 腫瘤·血液內科，吉林 長春130041;2.圖們市人民醫院 檢驗科;3.吉林大學中日聯誼醫院 檢驗科)

骨髓壞死是臨床綜合征的一種，而非獨立的疾病[1,2]，主要指骨髓中造血細胞和骨髓基質發生面積不等的壞死，脂肪組織消失[3]。是 Graham 于 1924 年對鐮狀細胞貧血死亡 病例進行尸檢時發現的[4]。迄今國內外極其罕見腎病綜合征出血熱多臟器功能能衰竭合并骨髓壞死報道，先報道1例此病例的診斷經過，并進行文獻復習。

1 臨床資料

患者男，54歲，“因間斷發熱17天，加重伴黃染、黑便一周”入院。患者17天開始無明顯誘因間斷出現發熱，無咳嗽及咳痰，無腹痛，偶有腰痛，伴有間斷腹瀉，為黃色稀便，日數次，就診于當地醫院，診斷為"腎病綜合癥出血熱、代謝性酸中毒、多臟器功能綜合癥(血液、腎臟、肝臟、胰腺)、彌漫性血管內凝血、消化道出血,濃度血癥"等疾病給于積極對癥治療后病情仍未見好轉且一周前上述癥狀加重，為進一步診治入我院ICU科。入院查體：體溫39℃，心率110次/分，呼吸30次/分，血壓118/79 mmHg，發育正常，神志意思模糊，臥位體位，肝病面容，與醫生不能完全合作，雙肺呼吸音粗，心音正常，肝脾未觸及，病理反射未引出。實驗室檢查：流行性出血熱抗體陽性，血常規顯示三系減少，WBC2.6×10^9,中性粒細胞52.1%，淋巴細胞32.1%，單核細胞15.8%，RBC2.9×10^12,HB90 g/l，PLT 7.0×10^9，血生化檢查堿性磷酸酶178 u/L，間接膽紅素202.70 μmol/L，膽堿酯酶3006 u/L，總膽汁酸58.2 u/L，前白蛋白126 mg/L，乳酸脫氫酶682 u/L,超敏C反應蛋白57.67 mg/L，肌酐244 μmol/L，磷0.52 mmol/L，α1-微球蛋白36.12 mg/L,β2-微球蛋白20.25 mg/L，補體C1q114 mg/L，脂肪酶76 u/L，凝血常規檢查異常，抗凝血酶52%，凝血酶原活動度2.46 g/l，凝血酶原國際正常比值1.41，凝血酶原時間16.6S凝血酶時間18.1S，纖維蛋白(原)降解產物77 μg/ml，D-二聚體21.38 μg/ml，骨髓涂片形態學診斷為骨髓壞死，骨髓增生減低、有核細胞形態模糊不清無法辨認，易見粉紅色無定形壞死物質、未見巨核細胞，骨髓活檢病理診斷為骨髓壞死，骨髓組織部分結構消失、可見壞死細胞殘影儀器檢查：B超顯示脂肪肝，CT提示右側小腦半球高密度影、左側顳葉低密度影，兩肺炎癥，雙側胸腔積液，腹腔引流術后腹盆腔積液，膽囊引流術后，前列腺鈣化灶。患者在我院最終臨床診斷為腎病綜合征出血熱、多臟器功能衰竭、急性肝衰竭、急性腎衰竭、凝血功能障礙、消化道出血、血小板減少、膿毒血癥、休克、急性膽囊炎、低蛋白血癥、肺炎、胸腔積液、盆腔積液，經過16天的積極對癥支持治療,但患者病情危重最終放棄在我院繼續治療。

2 討論

骨髓壞死常見于各種惡性腫瘤、約占90%以上[5],其余見于特異性非特異性重癥感染，是一種少見并發癥[6]。大多數病人血常規檢查中發現貧血及血小板減少，但白細胞計數值不定。血常規異常是骨髓穿刺指征之一，骨髓壞死在骨髓涂片形態學檢查中增生程度不定，總的特點是壞死現象，即成熟紅細胞除外有核細胞形態模糊不清甚至僅可見大片狀無定形壞死物質和有核細胞殘影、巨核細胞消失，原發病為實體瘤或白血病時可見轉移癌細胞或白血病細胞，此時臨床上首發癥狀往往以骨痛為主，而繼發感染引起的骨髓壞死以高熱為主。骨髓壞死在骨髓活檢病理檢查中的特征是骨髓組織部分結構脂肪組織消失、可見壞死細胞殘影。骨髓壞死的發生原因尚不明確，有文獻分析可能的原因有以下幾個方面[7]：原發病為惡性腫瘤使骨髓內腫瘤細胞或內皮細胞壓迫血竇及毛細血管；放化療時直接損傷骨髓造血細胞和基質細胞；同時壞死的腫瘤細胞也釋放有毒物質以及腫瘤細胞本身通過釋放促炎因子直接殺傷骨髓細胞；原發病為非惡性腫瘤時病原微生物的感染和被激活的免疫系統直接損傷骨髓。目前骨髓壞死的診斷尚無統一的診斷標準，骨髓涂片形態學檢查和骨髓活檢病理檢查是主要依據。雖然兩種檢查中骨髓涂片形態學檢查診斷率高于骨髓活檢病理檢查，可能的原因是臨床上有些醫生操作時涂片和活檢的穿刺部位措開大約0.5 cm，但兩種檢查同時進行可以互補更能提高診斷率[3]。

腎病綜合征出血熱是臨床上以發熱、出血、腎損害為主要臨床表現[8]的由漢坦病毒的各型病毒引起的自然疫源性病毒性疾病，也稱流行性出血熱。主要通過野鼠和或家鼠的分泌物和排泄物通過污染空氣和飲食以及鼠類的咬傷而傳播[9]。人體被病毒感染后通過“病毒直接作用”和“免疫病理損傷”機理損傷小血管，最終導致全身性的小血管受損而使血管通透性增強，致血漿外滲、組織水腫，微循環障礙、出血、急性腎衰等一系列病理損傷。可以歸結為以下幾點[10]：①免疫復合物沉著損傷血管壁②血小板的減少與腎小管的損害可能與Ⅱ型變態反應有關；③通過Ⅰ型變態反應嗜堿性粒細胞和肥大細胞脫顆粒、釋放組織胺、促進血管通透性加強、促進免疫復合物沉積、造成血管進一步的損傷；④病毒直接或通過T細胞介導直接損傷血管內皮和實質細胞、骨髓和各種血細胞；⑤病毒能誘發集體的巨噬細胞和淋巴細胞等釋放各種細胞因子和介質，引起臨床癥狀和組織損傷。由于漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能夠引起多器官損害。本次病例已出現多器官功能衰竭，各個臟器之間功能互相影響、互相促進病理變化、使病程更加復雜化，引起骨髓壞死的可能的機制是病毒直接侵犯骨髓血管內皮細胞和實質細胞以及骨髓和各種血細胞，另外進一步的繼發性感染也直接損害毛細血管內皮細胞造成大面積小血管損傷，導致骨髓微循環障礙，引起缺氧，進一步骨髓壞死。

骨髓壞死是比較少見的并發癥，極易漏診及誤診。流行性出血熱合并骨髓壞死臨床極為罕見,臨床工作中尤其遇到血常規異常時應提高警惕,及早行骨髓穿刺明確病因。