我國結核病防治主要成就回眸及亟待解決的問題與建議

徐彩紅 周向梅 范偉興 趙雁林

結核病是由結核分枝桿菌引起的人、畜、禽共患的慢性傳染病。目前已發現約50種哺乳動物(包括牛、豬、狗、鹿等)和25種禽類可患結核病，其可在人、畜、禽之間相互傳播[1-3]。結核分枝桿菌可侵犯人體多個器官，其中以肺結核為主，約占所有結核病的85%以上，主要通過氣溶膠(飛沫)傳播。

全球潛伏性結核感染人群約17億，約占全人群的1/4。我國潛伏性結核感染人群約3.6億，是全球潛伏性結核感染負擔最重的國家之一[4]。據2020年全球結核病報告估算, 全球新發結核病患者約1000萬例，其中新發利福平耐藥患者約46.5萬例，約140萬例死于結核病。我國2019年新發結核病患者數約83萬例，位居全球第三位；估算我國利福平耐藥結核病患者數為6.5萬例，占全球利福平耐藥肺結核患者的14%，位居全球第二位[5]。

結核病是我國重點控制的重大傳染病之一，我國政府歷來重視結核病防治工作，結核病防治取得了顯著成效，防治工作不斷深入。近年來先后出臺《“健康中國2030”規劃綱要》[6]、《健康中國行動(2019—2030年)》[7]和《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》[8]等文件，明確提出進一步加強結核病防治，降低結核病發病率和死亡率。然而，流動人口、耐藥及結核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染是結核病防治的三大難題，加之糖尿病等慢性病患者逐年增多、人口老齡化程度逐步加重等新問題的出現，使得我國結核病發病率下降緩慢，防控工作面臨諸多挑戰；要實現世界衛生組織制定的“終結全球結核病流行”的目標[9][即到2035年，各國在2015年的基礎上，結核病發病率下降90%(<10/10萬)、結核病死亡率下降95%、由結核病引起的災難性支出降為零]，需要多部門聯合,進一步完善結核病防治體系，采取綜合的結核病防治措施，加大結核病防治和科研創新投入，才能切實降低結核病疫情。筆者在回顧和總結全國結核病防治工作主要進展和成效的同時，系統梳理了當前我國結核病防控存在的問題和挑戰，提出了我國下一步結核病防治工作的對策和建議。

我國結核病防治的主要進展與成就

近年來，我國的結核病防治工作在黨和政府的領導下，在全國結核病防治人員的共同努力下，取得了顯著成就。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國結核病疫情較1990年顯著下降，其中，活動性肺結核患病率下降了36.0%，涂陽肺結核患病率下降了64.7%[10]。結核病疫情的下降得益于各項結核病保障和防治措施的不斷提高和完善，具體表現在以下方面。

一、結核病防治經費逐年增長

2000年之前，原衛生部的結核病防治工作經費只有250萬元，到2001年中央財政轉移支付地方結核病項目經費增加至4000萬元，隨后逐年穩步增加至2020年的約11億元。覆蓋領域也由肺結核患者發現、治療等基本工作，逐步擴展到耐藥結核病防治、實驗室能力建設等領域。自2015年開始，結核病患者治療管理納入了國家基本公共衛生服務項目，由基層醫療衛生機構為結核病居家治療患者提供隨訪管理。

二、結核病法制化建設不斷加強

1991年，原衛生部頒發了我國第一部《結核病防治管理辦法》[11]，標志著我國結核病控制工作步入法制化管理。1996年，衛生部將肺結核從丙類傳染病調整為乙類傳染病管理，并于2004年在新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》[12]中予以明確。2013年，原衛生和計劃生育委員會頒布了《結核病防治管理辦法》[13]，要求逐步構建結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系。2020年，國家衛生健康委員會等發布《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[14]，進一步規范并指導各級各類結核病防治工作。

三、結核病防治策略不斷完善

隨著全球結核病控制策略的迭代更替，我國也適時總結完善了中國特色的結核病控制策略，主要包括以下幾個方面：一是結核病預防，即為新生兒、嬰幼兒接種卡介苗(BCG)；逐步對潛伏性結核感染者中的結核病發病高危人群開展預防性治療；在醫療衛生機構等高風險區域強化感染控制。二是結核病患者關懷，即開展以患者為中心的早診斷、規范化治療、全方位的患者健康管理和關懷服務。三是健康教育，即創新形式，多措并舉，對社會公眾和重點人群開展健康教育，營造全社會參與結核病防控的良好氛圍。

四、結核病監測體系日益完善

自20世紀50年代起，我國在部分大城市初步建立結核病登記報告系統，隨著信息化的發展，結核病監測先后經歷了手工匯總報表、電子個案報表到基于互聯網的個案報告等幾個時期。現行的《中國疾病預防控制信息系統》，可實時全方位收集患者診療過程的個案信息，并與傳染病報告系統有機融合，實現了傳染病報告卡實時交換和信息共享及流動人口跨區域診療信息交換。正在探索中的、能與區域衛生平臺和醫院信息系統互聯互通的基于患者檔案式管理的新型結核病信息監測系統，可以為全國健康保障信息化工程中的疾病預防控制信息系統建設奠定基礎。此外，通過定期的結核病流行病學調查，可以評估結核病防治策略對結核病疫情的影響。

五、創新發展結核病防治技術和手段

近年來，我國在結核病基礎研究、診斷技術、治療方案和管理技術領域的科學研究和應用取得了長足的發展。在診斷方面，有基于人工智能的自動化顯微鏡檢測和數字化胸片診斷系統,有自主研發的結核病免疫學和分子生物學診斷技術,特別是近年來恒溫擴增試劑盒研發成功，使基層醫療衛生機構能夠采用結核病診斷新技術對患者進行診斷；開發基于擴增技術的基因突變檢測技術，使臨床耐藥結核病快速診斷成為可能[15]；在結核病治療方面，我國主要關注抗結核藥品之間的相互作用，研究血漿、尿液中藥物濃度及藥物代謝和生物利用度，積極研發中藥以提高機體免疫力從而發揮抗結核作用，并積極探索耐藥患者治療方案的研究等[16]；在患者管理技術方面，積極引入電子藥盒、手機APP、微信等信息化技術輔助結核病患者服藥管理，相關研究和應用成果已經被世界衛生組織所采納[17]；在疫苗研究方面，我國也進行了長期的探索，目前在全球注冊的14個結核病疫苗研究中，我國自主研發的AEC/BC02和VaccaeTM2種疫苗位列其中，分別處于臨床Ⅰ期和Ⅲ期階段[5]。

盡管過去幾十年，我國結核病防治工作取得顯著成效，但是，在現階段我國結核病防治工作依舊面臨著諸多問題與挑戰，具體表現在以下方面。

一、結核病防治服務體系功能不完善

我國推行新型結核病防治體系防治模式后，尚未實現結核病“防、治、管”有機配合和無縫銜接。結核病定點醫療機構承擔公共衛生職責的補償機制未建立和落實；各地負責結核病診療的醫療機構的結核門診，普遍存在基礎設施不足、實驗室設備陳舊、新診斷技術使用不夠普及、診療能力不足、診療欠規范性等；從事結核病診療的醫務人員收入低、工作積極性不高、專業隊伍不穩定等。

觀察對象選用2016年12月-2017年12月本院收治的100例老年性白內障患者,采用隨機數字表法分為護理組、對照組兩組,每組各有50例。護理組中男20例,女30例;年齡62-80歲,平均年齡(68.2±3.7)歲。對照組中男19例,女31例;年齡63-81歲,平均年齡(67.9±3.6)歲。兩組患者年齡、性別資料經統計學處理無顯著性差異(P>0.05)。

二、結核病防治運行機制不健全

(一)結核病防治工作經費不足，難以滿足我國結核病防治實際工作需求

盡管自2001年起中央及地方各級政府對結核病防治工作投入了大量的專項經費，但是一些地方對結核病防治工作重視不夠，尤其部分基層政府缺乏對防治結核病重要性和緊迫性的認識，未將防治工作納入到當地的社會發展規劃。這些地方的結核病防治工作完全依賴中央政府投入或國際合作項目經費，在2004—2011年期間，國際合作項目經費占同期全國結核病防治總經費的近30%，隨著國際援助結核病防治項目的結束，特別是結核病防治劃歸中央事權后，一些地方的防治經費出現了很大的缺口。

(二)藥品采購和供應機制落后單一，兒童劑型缺乏

目前主要的一線抗結核藥品我國均有生產，藥品供應采用的是中央政府集中采購，逐級供應模式，但部分抗結核藥品，如對氨基水楊酸鈉片、鏈霉素等，由于需求量小、市場定價低廉、廠家生產積極性不高等因素很難采購。二線抗結核藥品采購總量小，很難組成耐多藥結核病的有效治療方案。此外，二線藥品價格昂貴，目前貝達喹啉全療程價格約為1萬美元，而全球藥品代理機構(Global Drug Facility，GDF)采購藥品價格僅為340美元，國內外的藥品價格相差20～30倍之多，我國尚不能采購GDF藥品的制約因素主要是國家財政中央轉移支付到地方，不能形成國家集中采購。我國市場沒有兒童劑型抗結核藥品供應，兒童結核病患者治療只能使用成人劑量規格的抗結核藥品，許多藥品需要掰開使用，無法保證用藥劑量的準確性，更增加了用藥風險。

三、多部門聯合不緊密

(一)人畜間傳播現況不清，研究和關注較少

結核分枝桿菌可在人、畜、禽之間相互傳播，特別是在活動期[18],人畜禽共患結核病危害人、畜和禽的健康。例如，牛結核病是由牛分枝桿菌(M.bovis)引起的牛的一種慢性、消耗性人獸共患傳染病，不僅影響動物生產性能，還波及食品供給、國際貿易、收入及社會穩定，而且人吸入含菌氣溶膠或食用未經巴氏消毒的牛奶后，動物結核病可傳染給人，從而威脅人類健康。因此，牛結核病疫情形勢不僅對我國的奶牛養殖業可能造成影響和損失，而且對人類公共衛生安全造成了威脅。早在世界衛生組織專家委員會第7次會議報告分析影響結核病流行狀況的因素時就指出：“除非消滅牛結核病，否則人結核病的控制將不會成功”，表明牛結核病是影響人結核病流行的重要因素[19]。

盡管人畜共患結核病的數據質量和代表性有限，但是隨著奶牛養殖業的高速發展，人畜共患結核病的比例應該引起有關部門足夠重視。我國2010年有研究報告，新疆烏魯木齊40例骨關節結核患者中有10例是由牛分枝桿菌感染引起的[20]。2012年有研究報告，山西省219例脊柱結核患者中有12.8%由牛分枝桿菌感染引起[21]。

(二)中醫藥防治結核病發展明顯滯后

近現代結核病中醫藥防治發展緩慢，同時伴隨著我國結核病的歸口管理，使得中醫系統很難對結核病防治發揮作用，中醫藥防治結核病的發展明顯滯后。盡管中藥在治療結核病方面具有獨特的優勢，比如中藥可以增強患者自身免疫力和對機體功能進行整體調節，通過內因提升結核病治療效果，達到綜合治療結核病的目的。但是，中醫藥治療結核病也存在諸多問題，具體表現為：一方面，中醫藥研究進展緩慢，研究不夠深入，目前大多數中藥抗結核方劑來源于傳統中醫藥的實踐經驗，缺乏基礎研究數據支撐，無法用現代科學理論闡釋其作用機制；另一方面，對抗結核中藥復方有效成分的研究尚處于起步階段，存在有效成分和療效研究的嚴重脫節。此外，中藥從原藥采集到加工過程中存在諸多不確定因素，質量控制難度較大。

四、科技支撐不充分

我國缺少長期致力于結核病基礎研究的機構和隊伍；符合生物安全級別的動物實驗室和普通實驗室數量少；缺少有代表性、權威和共享機制的生物樣本庫；缺乏戰略性、復合型人才；科研、臨床、預防相互脫節，源頭科技供給不足；臨床中一些高端科技和高端器件依賴進口；科學研究不系統與應用脫節現象普遍存在。目前研發和使用的抗結核新藥和有前景的新疫苗多為國外研發產品，我國的研究步伐緩慢和投入滯后。

自1921年開始，BCG用于人類接種以預防結核病，已經有近100年的歷史。多項研究結果顯示，BCG接種可以通過激發人體長期的天然免疫反應而降低對呼吸道感染的敏感性，屬于非特異性天然免疫反應。BCG在人群中對于預防結核病的保護力為0～80%不等，業內人士普遍認為BCG對于兒童重癥結核病和結核性腦膜炎具有明顯的保護力，BCG接種可以明顯減少兒童結核病的病死率，然而，接種BCG 在兒童中也呈現出其保護力的異質性。目前研發和使用的抗結核新藥和有前景的新疫苗多為國外研發產品，我國的研究步伐緩慢，投入滯后。

一、完善結核病防治服務體系

健全各級各類結核病防治機構分工協作的工作機制，加強能力建設，提高“防、診、治、管、教”的綜合服務能力；探索與公立醫院改革工作相結合，落實結核病診療首診負責制，落實對承擔公共衛生任務的醫療機構的補償機制，將結核病的規范管理納入醫療機構等級考核指標體系；充分發揮疾病預防控制機構在結核病防治工作中的紐帶和橋梁作用，進一步確立疾病預防控制機構在結核病防治中的牽頭和引領作用，發揮疾病預防控制機構對醫療機構和基層醫療衛生機構在結核病防治工作中的技術指導和技術考核職能，將結核病防治工作納入醫院績效考核、等級評審和醫生職業資質評定中；按照基本公共衛生服務工作的要求，通過激勵考評等手段，調動基層醫療機構的工作積極性，扎實做好患者的全程隨訪管理；積極發揮科研院所、大專院校、行業學會/協會的技術支持和科研協作作用，協助培訓和宣傳，規范行業行為；優化資源配置，加強信息化建設，充分利用“互聯網+結核病防治”等信息化手段，探索建立區域性結核病防治綜合指導和示范中心。

二、實行結核病免費診斷和治療

將用于結核病治療的全部抗結核藥品納入國家醫保甲類目錄管理，實行“醫保先行、財政兜底”的結核病免費診斷和治療；對于耐藥結核病藥品實行國家談判或者國家統一集中招標、分散使用的方式，享受GDF國家采購價格，降低采購成本。

三、對于傳染期患者實行隔離治療

對于活動性結核病患者應根據當地實際情況，采取居家隔離和(或)住院隔離治療相結合的方式，實行全程管理和落實全流程中的患者關懷措施，以提高患者依從性，減少和避免結核病在社區中的傳播。

四、實施結核病防治人才發展和學科建設工程

實施針對性的結核病防治人才發展工程，培養適應新時代發展和要求的結核病防治人才隊伍，培育一批復合型人才，加強人才培養和隊伍建設，吸納中醫藥專業人才，提升結核病防治能力和學科建設。

五、設立結核病重大研究計劃

發揮科技在結核病防治中的支撐作用，設立針對結核病防治問題導向和需求導向的研究課題，加強應用性和基礎研究，應用現代科學理論和技術方法探索中藥復方的作用機制，探索研究中藥復方和西藥的相互作用，建立中西醫結合治療結核病的新方案，重視中醫藥的傳承、發展和創新研究。

六、聯合多部門阻斷人畜禽之間的傳播

衛生健康部門和農業部門等聯合開展針對阻斷人畜禽傳播的項目和計劃，全鏈條降低結核病負擔，促進人群中結核病的防治，以及農村養殖經濟的持續繁榮和壯大。

七、開展結核病防治工作的綜合質量控制

對結核病防治網絡單元中的疾病預防控制機構、醫療機構和基層醫療衛生機構，以定期與不定期相結合的方式，開展覆蓋結核病預防、登記報告、診斷治療、管理和宣傳教育全過程和全鏈條的綜合質量控制工作，實施全流程的患者關懷。

繼續堅持以人民健康為中心，堅持科學防治、依法防治和創新發展，大力倡導個人是健康第一責任人，充分發揮社會主義制度優勢，踐行和落實“健康入萬策”的戰略方針，全社會動員、多部門聯合，共同努力，采取切實可行的創新手段防治結核病，醫療衛生部門與農業部門密切合作，加強結核病防治網絡建設，積極促進科技創新，加快推廣適宜技術在結核病防治中的應用；積極開展科學研究，加強國際合作，提高科學防治水平和科技支撐力度；積極推動大數據、人工智能和云計算等前沿技術，系統地對宿主、病原菌和環境3個要素進行生態學研究；整合以患者為中心的綜合防治措施，提供強有力的政策支撐，以結核病防治依靠科學研究、科學研究面向結核病防治為先導，加大科技創新力度，積極推廣適宜技術的臨床應用，朝著早日實現2035年“終結結核病流行”的目標邁進。