必須重視結核病患者的營養治療

張勝康 童照威 唐寒梅 顏覓 袁聃 唐細良 沈生榮

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性消耗性疾病，可以發生在人體除毛發、指甲和牙齒外的所有器官和組織，其中以肺部發病最常見。結核病也是一種營養不良相關性傳染病，結核病的發生、發展和預后都與營養相關[1]。有學者報道，結核病患者中營養不良發生率在27.7%～85.0%，且營養不良發生率與結核病灶發生部位、年齡密切相關[2-4]。因此，在結核病治療過程中，除了抗結核藥品的作用外，提高機體免疫力亦占有重要地位。臨床實踐證實，在結核病患者采用抗結核藥品化療的同時強化營養治療，可以給患者補充足夠的能量和營養素，滿足病灶修復的需要，加速結核病灶的鈣化，同時還可以提高抗結核藥品的治療效果，提高機體免疫力，促進康復[5]。

一、結核病患者營養不良仍需重視

營養不良與結核病之間的關系是雙向的，結核病可以導致患者出現營養不良癥狀，營養不良可以增加結核病的發病風險[6]。當結核分枝桿菌感染者處于疾病狀態時，結核分枝桿菌可導致患者部分組織器官功能紊亂，阻礙體內物質的合成代謝。患者食欲下降，可影響膳食攝入；結核分枝桿菌引起的低熱可促進體內能量等營養物質分解代謝，可使本身營養素攝入不足的患者更容易出現營養不良。

結核病發生、發展及轉歸不僅取決于細菌的毒力和數量，很大程度上與患者的營養狀況有著密切的關系。營養不良影響結核病發生、發展、治療及預后。營養不良會增加活動性結核病的發病風險，營養不良者發生結核病的風險是營養正常者的37.5倍，而且會影響結核病的預后，包括死亡[7]。結核病并發中度至重度營養不良導致的早期死亡風險是體質量指數(BMI)較高者的2倍[8]。此外，營養不良也會增加結核病復發的風險。有研究發現，在初治結核病時，當患者體質量≤90%的理想體質量，或者BMI<18.5，或體質量減少5%，在結核病患者治愈后復發風險是其他體質量正常患者的2.4倍；另外，在抗結核治療療程結束時，體質量增加≤5%的患者治療失敗或結核病復發的概率為對照組的2倍[9]。BMI作為營養狀況的替代指標，對結核病的發病和預后具有很強的預測作用。

用某些營養評價指標進行營養評估，可以預測結核病患者結核分枝桿菌痰菌轉陰時間是否會延遲，如能量攝入不足、BMI降低，血清白蛋白(albumin，ALB)降低，C反應蛋白 (C-reactive protein，CRP)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)升高均會延長痰菌轉陰時間。其中，高 HbAlc、高CRP和低BMI會明顯延遲痰菌轉陰時間。處于營養不良狀態的結核病患者由于其體內蛋白質長期處于反復喪失的狀態，更易引起低蛋白血癥，導致機體免疫功能降低，增加其他感染及并發癥的發生率，從而嚴重影響患者的治療效果與生活質量。曹仕鵬和傅滿姣[10]的研究發現，與未伴有蛋白質能量營養不良的肺結核患者相比，伴有蛋白質能量營養不良的肺結核患者結核病灶范圍更廣，痰檢陽性率更高，抗結核藥品治療效果更差，在抗結核藥品治療過程中更容易發生肝損傷，影響疾病的康復。

二、結核病患者的營養評估

WHO[11]提出，由于營養不良和活動性肺結核存在明顯的雙向因果關系，結核病患者經常并發HIV感染、糖尿病；又由于吸煙和酒精濫用情況的發生也會導致患者自身的營養問題，因此WHO提出營養狀況評價是結核病診療過程中的組成部分。為推動中國結核病營養治療的普及和規范，我國專家撰寫了《結核病營養治療專家共識》(簡稱“《共識》”)[12]。《共識》指出，對于確診結核病的住院患者應進行營養風險篩查；營養風險篩查是營養診療過程中的第一步，營養風險是指現存的或潛在的營養因素影響疾病或手術后臨床結局的風險。《營養風險篩查2002》(nutritionalriskscreening2002，NRS 2002)是國內外學者推薦給醫生為住院患者進行營養風險篩查的首選工具。然而，NRS 2002關于疾病評分羅列的13種疾病并未包括結核病。多年來，營養學專家致力于尋找適合肺結核的營養風險篩查工具，便于指導結核病臨床的營養支持治療。但迄今為止，國內外營養學專家對結核病患者營養風險篩查最佳工具的評價尚無統一意見。

營養狀況評價可從膳食調查、營養篩查著手，選擇合適的膳食調查方法及營養風險篩查工具，確定患者是否有營養風險，結合體格檢查、體成分分析、生物化學檢查等結果進行分析，給有營養風險的患者進行營養支持治療，可顯著改善結核病患者的臨床結局。臨床上，目前針對結核病患者營養狀況的檢測指標有很多，常用的主要包括BMI、肝功能、腎功能、血常規、免疫功能、礦物質、維生素、血清瘦素、體成分分析等檢測指標。

三、結核病患者營養不良的發生機制

在結核病發病、發展過程中，某些營養物質，如蛋白質、礦物質、維生素等，都參與宿主體內細胞免疫反應，這些營養素具有免疫調節、控制機體感染和炎癥反應的作用，若機體發生營養不良，將大大增加個體對疾病進展的易感性或感染疾病的進展。有研究表明，營養不良患者將影響其免疫功能而增加患結核病的風險[13]。關于營養不良如何影響患者的免疫反應，其確切機制仍不清楚，還需要更進一步通過臨床試驗或研究來更好地理解營養不良、結核病和免疫功能受損之間的聯系。

也有研究表明，患結核病的風險與BMI有關。在不同結核病負擔的情況下，BMI與結核病發病率呈負對數線性關系，即BMI每增加一個單位，結核病發病率降低14%，但是將BMI與患結核病風險聯系起來的生物學機制仍未可知[14]。最近的一項研究表明，BMI和結核病的炎癥細胞因子之間存在聯系，機體內促炎細胞因子水平與高BMI(25.0～29.9)呈正相關，抗炎細胞因子水平與低BMI呈負相關。這些研究數據表明，高BMI通過改變機體的細胞因子水平，進而降低結核病患者病情進展風險[15-17]。

另外，結核病患者并發營養不良時，貧血的發病率也非常高。這是由于結核病對紅細胞產生的影響，如紅細胞壽命縮短，紅細胞鐵結合不良，并降低了對機體提供促紅細胞生成素的敏感性。

四、營養治療可有效提高結核病的療效

結核病患者的治療趨于向綜合治療方向發展，營養治療在其中的地位和作用也越來越受到認可和重視。根據患者的營養評估結果，以及患者的飲食習慣制訂個性化的營養干預措施有利于增加患者在治療期間的飲食攝入，用以改善患者營養狀況，提高免疫力，修復受損的組織器官，減輕治療藥品產生的不良反應，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，增加體質量及為疾病康復提供能量保障等[18-19]。Karyadi等[20]研究發現，維生素A和維生素C可提高機體免疫力，促進結核病的痊愈，增加維生素A和鋅的攝入對結核病有輔助治療作用。此外，Feleke等[21]的研究發現，結核病患者對營養素的需求高于健康人，結核病患者的高營養需求也為營養治療提供了依據，使其成為臨床抗結核治療的重要手段之一。

營養治療能對結核病患者的治療起到作用，還能有效降低結核病患者的復發率。復發性復雜脊柱結核伴竇道形成是最常見、最復雜的復發性結核類型之一。付軍科等[22]的研究顯示，患者術前術后的營養狀況將顯著影響結核病的復發，結核病復發患者的腸道菌群也發生了顯著改變，厚壁菌門中的許多有益菌在腸道中中度下降，而變形菌門中的革蘭陰性菌和條件致病菌增加了4倍；故應注意糾正營養不良，提高機體的免疫力。Villamor等[23]發現，補充復合微量元素可有效降低HIV感染并發結核病患者的復發率。因此，通過提高結核病患者營養水平，改善腸道微生態，也是降低結核病復發的重要措施之一。

我國學者已發表了針對結核病患者營養治療的《共識》[12]，進一步規范了結核病的營養治療，為提高結核病患者的整體健康水平奠定了堅實基礎。根據《共識》，結核病患者的營養治療應該參考營養不良的“五階梯治療”。第一階梯是飲食加營養教育，這是所有營養不良患者首選的治療方法，經濟、實用且有效；第二階梯是飲食加口服營養補充(oral nutritional supplement，ONS)，當飲食不能滿足機體需要時，首先應該選擇ONS；第三階段是當飲食加ONS攝入不足或患者完全不能進食時，推薦給予全腸內營養(total enteral nutrition，TEN)，TEN特指在完全沒有進食條件下，所有的營養素完全由腸內營養制劑提供；第四階段是當患者全腸內營養不能滿足需要量的條件下，比如圍手術期患者應該選擇部分腸內營養加部分腸外營養；第五階段是完全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)，即患者腸道完全不能使用的情況下，比如完全性腸梗阻患者，TPN是維持患者生存的惟一營養來源。目前，臨床上用于結核病治療的營養制劑主要包括全營養型腸內營養制劑、疾病特異型腸內營養制劑、單一營養元素營養制劑等，在進行營養治療時應根據疾病情況進行個性化選擇。常用的喂養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺和空腸造瘺等。腸內營養可維持和改善結核病患者腸道黏膜結構與功能的完整性，防止腸道菌群失調和內源性感染，減少并發癥。

五、小結

目前研究表明，結核病患者的營養狀況和抗結核藥品治療效果間存在諸多交互關系，抗結核藥品治療產生的不良反應會影響患者的營養狀況，而營養狀況的惡化同樣會對抗結核藥品治療的效果及患者預后產生不利影響。結核病的營養治療任重道遠，已有的研究充分顯示了營養治療在結核病治療中的重要作用。正確地應用和完善營養治療是改善結核病患者生活質量不可缺少的一環。然而在結核病營養治療過程中采用的方式、程度和時間，以及各種營養治療方式對于結核病患者遠期生存效果的影響仍然存在著較多疑問，值得我們做進一步探索。