陶曉華教授運用加味瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹經驗

吳夢瑋 陶曉華

1. 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；2. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者出現胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。漢代張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”的名稱：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。本病屬于“冠心病、心絞痛、心肌梗死”范疇。隨著人民生活水平的提高，冠心病已逐漸年輕化，發病率逐年攀升，受累人群逐步增加。根據《2015 年中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計，我國人群2002 ～2014 年急性心肌梗死發病率上升，并隨患者的年齡增加而增加，40 歲開始上升，其遞增趨勢近似于指數關系，80 歲及以上人群心血管病病死率增加更為顯著。2017 年中國心血管病報告指出中國心血管病死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡構成的40% 以上[1]。

陶曉華教授是北京中醫藥大學主任醫師，從事中醫辨證辨病規律和中醫專病通治方的研究工作近30 年，擅長心血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病、鼻炎、皮膚病、糖尿病、痛風、小兒生長發育不良和消化功能障礙以及相關雜病的治療。筆者有幸得以跟隨陶師學習，現將其運用加味瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹之證的臨床經驗報道如下。

1 病因病機

胸痹一病的發生，虛實夾雜，實者多因寒、瘀、滯、痰為主，虛者多見臟腑陰陽虧虛，心脈失養[2]。其實者，寒邪致病，與季節氣候密不可分，寒為陰邪，易襲陽位，心在五臟屬陽中之陽，氣候寒冷，陽氣受損，溫煦無力，陰邪上犯心陽，寒凝血脈，導致胸悶胸痛、心悸頻發；寒凝郁遏陽氣，血脈凝滯，血行不利，脈絡失養，心脈痹阻，發為胸痹；飲食不節，滋膩傷脾，脾失健運，痰濕內生，痰瘀互結，壅塞心脈，心陽失曠，而發胸痹。其虛者，非獨心也，與五臟六腑皆相關，勞倦內傷，氣虛不能行血，血脈不充，可發胸痹；年老體虛，腎陰虧虛，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，心脈痹阻而痛。虛實二者，互為因果，相互轉化，日積月累，發作趨于頻繁。

陶師認為，胸痹病位在心，病機本虛標實，虛實兼雜，其本為心陽脾陽不足、氣血運行受阻，概因飲食不節，過食肥甘、或生冷、或辛熱之品，礙脾傷胃，脾陽困阻，中焦運化無力，痰壅濕盛，犯擾心胸，心陽受遏，氣機不暢，心脈痹阻，遂成胸痹；或因肝氣郁結，煩惱壓力，憂思傷脾，肝郁乘脾，水運失司，聚生為痰，痰濁中阻，復損脾陽，痰濁上擾，困郁心陽，心脈痹阻，發為胸痹。其標責于外寒襲體，病患素體陽氣不足，若遇外寒乘體，寒凝束表，直中心胸，心主血脈，寒性凝滯，血脈不暢，發為胸痹，故此也是本病多發于冬季的原因。本病虛實兼雜，亦由痰、瘀所致：痰濁困阻中焦，心胸氣機被遏，痰瘀互結，脈絡閉阻，氣結胸中，痞結心下，胸滿悶不通，為其實者也；氣虛氣滯同時發難于血脈，血行不暢，日久虛而失養，不榮而痛，為其虛者也。

2 遣方用藥

在長期臨床實踐中，陶師對胸痹進行了辨證論治、辨病論治、病證合參等多途徑探索，認為胸痹一證，兼有瘀、痰、虛、實等多重因素，不可片面觀之，其病機可歸納為陽虛寒凝、痰濁阻滯、痰瘀互結，治法當為溫陽化痰、寬胸散結、益氣養陰、活血行氣，故以《金匱要略》中經典方劑瓜蔞薤白半夏湯為主方，聯合益氣、活血、滋陰、行氣等藥物，組方加味瓜蔞薤白半夏湯，方藥組成為全瓜蔞30g、薤白8g、枳實10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、丹參15g、紅花10g、檀香3g（后下）、炙甘草6g。

3 組方分析

3.1 溫陽藥

胸痹一病，“陽微陰弦”，上焦為陽位，陽氣不足，陰必襲之，胸背疼痛者，血脈痹而不通，當用辛溫之藥，使陽氣得行，故用薤白、桂枝，薤白寬胸散結，現代研究證明可增強機體免疫力，具有保護心肌、擴血管、抗凝、降脂等作用[3-5]；桂枝助陽化氣，在本方中起到溫達通陽的作用，具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗過敏、鎮痛、降血糖、保護心血管等作用[6]。兩藥聯用，辛散苦降、溫陽通脈，驅散陰寒之凝滯，溫通胸陽之痹結。

3.2 化痰藥

痰濁內停，是胸痹的重要病因之一，寒邪痹阻，脾運受遏，痰濕化生，進一步加劇血行不暢，故化痰之力，不可不足。瓜蔞滌痰散結、寬胸理氣，有擴冠脈、降膽固醇、保護缺血心肌的作用[7]；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功效，現代臨床研究表明半夏有止咳平喘、抗炎、抗衰老、鎮靜等作用[8]。將法半夏與瓜蔞連用。清化寒邪內停之寒痰，并行氣開郁，導痰下行，寬胸散結，溫通胸陽，去除痹痛。

3.3 行氣藥

疼痛之證，無外乎不通則痛與不榮則痛，不通者須行氣導滯、暢通經脈，選用辛溫之品最為恰當，枳實、檀香均為辛散溫通的良藥，枳實具有強心、抗氧化、抗菌、鎮痛、抗血栓等藥理作用[9]；檀香擅于利心胸、寬胸膈，散寒調中，行氣止痛，可治療寒凝氣滯之胸痹疼痛。

3.4 活血藥

痰瘀互結是胸痹的主要病機之一，久病多痰多瘀，二者相結，阻遏血行，血行不暢，痰瘀更著，故活血化瘀為心系病癥必用之法，丹參、紅花活血通經、祛瘀止痛，善于治療血脈瘀阻的心胸疼痛。經過多年藥理研究證實，丹參是活血化瘀的代表藥物，具有改善微循環、降壓、擴血管、降脂、防治動脈粥樣硬化等作用[10]；紅花具有抗炎、抗氧化等作用[11]。

3.5 益氣養陰藥

胸痹虛者，責之于氣陰不足，且患病之人多為年老體弱者，陰陽俱不足，陰火已無力，故以太子參輕補脾肺之氣，同時取其保護心肌、抗應激、抗炎等功用[12]；生地黃、酸棗仁滋陰津、清虛熱、養心神，亦應用酸棗仁鎮靜護腦的作用[13]，對胸痹疼痛、心悸不安有很好的療效。

3.6 現代研究

瓜蔞薤白半夏湯作為化痰通陽的重要方劑。王劍等[14]依據蛋白聚糖對動脈硬化的作用機制，發現瓜蔞薤白半夏湯能明顯降低新西蘭兔動脈壁蛋白聚糖中硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量，這一作用提示瓜萎薤白半夏湯可通過調整動脈壁蛋白聚糖代謝而達到減輕動脈硬化的病變，從而緩解動脈硬化冠心病的癥狀。朱偉等[15]研究痰瘀同治法對心肌缺血大鼠的作用及其機制，以瓜蔞薤白半夏湯為化痰主方，發現化痰法能升高大鼠體內的血栓素B2，增強一氧化碳（NO）活性，降低心肌酶（CK-MB）水平，減少心肌損傷。

4 病案舉例

4.1 病例1

2019 年7 月13 日，張某，男，54 歲，主訴反復胸痛、胸悶、心悸20 年就診。患者20 年前因反復發作胸痛、胸悶、心悸，行心臟彩超示：肥厚性梗阻性心肌病。間斷治療，病情時常發作，每于活動后上述癥狀加重，體型肥胖，動輒氣喘汗出，夜間盜汗，雙上肢麻木，左側尤甚，納食可、夜眠安，二便調，舌質暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數。既往有再生障礙性貧血，白細胞、紅細胞、血小板均低于正常值。該患者中醫診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內蘊、氣虛血瘀，治法：寬胸散結、活血化瘀，處方：全瓜蔞30g、薤白8g、枳實10g、桂枝10g、法半夏10g、生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、生黃芪10g、丹參15g、紅花10g、川芎10g、澤瀉10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶師分析此患者病情，其有明確的心臟形態結構病理性改變，心功能受累后出現胸悶、心悸癥狀，體態肥胖，痰濁內生，在驗方基礎上加用澤瀉聯合桂枝，取其利水滲濕之功效；動輒汗出，氣虛衛氣不固，活動后胸悶、心悸加重，提示氣虛，故加用生龍骨、生牡蠣鎮靜安神，生黃芪益氣固表；患者舌質暗紅，久病必有瘀滯，用川芎以行氣活血、化瘀止痛。

2019 年7 月27 日，患者二診，訴胸痛次數明顯減少，程度明顯減輕，仍有氣喘、心悸、汗出癥狀，無雙上肢麻木，納食可、夜眠安，二便調，舌質暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數。中醫診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內蘊、氣虛血瘀，在前方基礎上加用蘇子10g、桑白皮10g、杏仁10g，陶師強調，此患者胸悶、胸痛癥狀好轉，因前次注重寬胸散結、理氣化痰，但氣喘癥狀未緩解，此次應酌情應用宣肺降氣之蘇子、杏仁、桑白皮，以觀后效。

2019 年9 月7 日，患者三診，主訴胸痛、胸悶、氣喘癥狀明顯緩解，僅過度勞累后出現，仍時有心悸，自汗盜汗，口干喜飲，納食可、夜眠安，二便調，舌質暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數。中醫診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內蘊、氣虛血瘀，處方：生龍骨30g （先煎）、生牡蠣30g（先煎）、生石決明30g（先煎）、生龍齒30g（先煎）、全瓜蔞30g、薤白8g、枳實10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、生黃芪10g、丹參15g、紅花10g、川芎10g、澤瀉10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶師分析，患者前期主訴癥狀基本緩解，獨心悸仍遷延不愈，此次加大重鎮安神藥物力度，生龍骨、生牡蠣、生龍齒、生石決明連用，以增加療效。服藥1 個月后，電話隨訪患者，訴胸痛、胸悶、心悸、氣喘癥狀均明顯好轉，1 個月無發作，遂囑其勿過度勞累、避寒暑、暢情志，避免胸痹癥狀再次發作。

4.2 病例2

2018 年11 月24 日，李某，女，41 歲，主訴胸悶、背痛半年余就診，患者半年前無明顯誘因出現胸悶、背痛、心悸癥狀，自服速效救心丸半小時后可緩解，行多項檢查未見明顯器質性病變，平素易頭暈，畏寒，敏感多思多慮，口干喜飲，納食可，夜眠輕淺不安，二便調，舌質暗紅少苔少津，脈細數。該患者中醫診斷：胸痹，辨證分型：寒凝心脈、痰瘀互結，治法：溫陽寬胸散結、活血化瘀生津，處方：全瓜蔞30g、薤白8g、枳實10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、丹參15g、紅花10g、天冬10g、麥冬10g、檀香3g（后下）、大棗10g、炙甘草6g。陶師分析此患者多次檢查無器質性病變，則系心脈失養所致胸痹、心悸，平素畏寒，陽氣虧虛，陰邪入里，可致寒凝心脈，多思多慮，氣機不暢，寒痰凝結，與瘀互結，導致心血不足，氣血化生不利，口干渴且舌質少津，故在驗方基礎上須加用天冬、麥冬滋陰生津，大棗榮養血脈。

2018 年12 月8 日，患者二診，訴服藥一周后胸痹、心悸癥狀明顯好轉，無胸悶、背痛，但背部畏寒，如冷鐵浮于背部，腰骶部酸痛，活動后尤甚，口干好轉，納食可，夜眠輕淺欠安，二便調，舌質暗紅少苔，脈細數。該患者中醫診斷：胸痹，辨證分型：寒凝心脈、痰瘀互結，治法：寬胸散結、活血化瘀，在上方基礎上加用生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）以重鎮安神，以制心悸；其背部畏寒如浮冷鐵，用葛根10g、白芍10g 發汗解表、養血止痛；因其腰骶部酸痛，加續斷15g、桑寄生15g，補益肝腎、強筋健骨，待觀其療效。

2019 年1 月27 日，患者三診，訴前述癥狀均消失，納食可，夜眠安，二便調，陶師囑其避風寒、暢情志，防復發。

5 小結

胸痹一病，發病甚廣，可為心臟器質性病變的癥狀之一，也可為功能性病變的常見表現，尤其在無器質性病變的情況下，現代醫學往往缺乏規范化治療方案，而中醫在本病治療上有多種方法，療效甚佳。陶師應用加味瓜蔞薤白半夏湯，全方配伍，補瀉兼顧，主輔有序，直中本病氣虛寒凝、痰氣阻滯、痰瘀互結的核心病機，對胸痹起到明顯改善的作用。