瘦肉精中毒性心臟損害遷延不愈1例報告

李松楊

上海閔行區中醫醫院腎內科，上海 201103

瘦肉精屬于一類β 受體激動劑，選擇性作用于β2受體，有蛋白合成和脂肪分解作用；大劑量應用可以增加被飼養動物的肌肉比例而被濫用，食用含有瘦肉精的肉類及食物可以發生中毒，危害人體健康，即使攝入小劑量（20μg）也會發生急性中毒；近年有運動員為健美塑型和控制體重而服用產生機體損害[1-3]。瘦肉精中毒引起心臟損害已有文獻報道[2-6]，多在進食含有瘦肉精的食物后0.5 ～5.0h 發病，個別病例可長至20h 發病，平均潛伏期（4.00±1.45）h；除心臟癥狀外，常伴消化道和神經系統等癥狀；患者嘔吐物、尿液及剩余食物可查出瘦肉精；心肌酶譜，肌鈣蛋白可以升高；可出現低鉀血癥，心電圖異常；經過治療通常數天恢復正常。但是瘦肉精中毒引起的心臟損害遷延不愈，臨床少見，本文報道1 例，以探討其臨床特點，形成原因。

1 病例資料

患者男性，58 歲，醫生。以午餐后頭暈，心慌，氣短2h 余，于2017 年6 月29 日就診。患者中午食用某餐飲店的外賣后約半小時出現上述癥狀，當時無胸悶及胸痛。食物包括西藍花，蒸雞蛋，魚片燒筍干；早餐在家中食用稀飯、饅頭和榨菜，進食后無不適。患有“高血壓病”10 年，服藥后血壓控制良好（120/80mm Hg 左右），無心臟疾病，每年體檢均無心臟異常，從未聞及心臟雜音，既往從未在進食后出現心臟癥狀。

查體：T 37.4℃，R 22 次/min，P 120 次/min，BP 156/94mm Hg，口唇無發紺，雙肺呼吸音清，心音有力，二尖瓣聽診區可聞及3 級收縮期吹風樣雜音，余瓣膜區無雜音。實驗室及輔助檢查：血常規，血沉，C 反應蛋白及心肌酶譜均正常，血培養無細菌生長；心電圖示竇性心動過速、下壁ST-T 改變，胸片心影正常，超聲心動圖彩色多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能下降。發病次日晨尿送檢，尿液瘦肉精含量12.78μg/L（正常值0.1 ～3.75μg/L）。診斷：瘦肉精中毒性心臟損害。

患者發病4h 余后癥狀自行緩解，血壓、心率恢復正常，心音有力現象及心臟雜音消失。此后，發現心臟癥狀及雜音與進肉類食品有關，如豬肉、牛羊肉、雞、鴨、魚（人工飼養）等；而本次中毒前食用上述食品從無癥狀，現在食用經常感心臟不適、胸悶，在進食后心率增快，30min 左右二尖瓣區可聞及收縮期吹風樣雜音，雜音可自行消失。8 月5 日，患者在午餐食青魚后約30min 又出現頭暈，心慌，測血壓160/90mm Hg，心率116 次/min，二尖瓣區聞及3 級收縮期吹風樣雜音，約1h 后血壓及心率恢復正常，心臟雜音消失。疑所食青魚可能含瘦肉精，將剩余青魚送某市場監督所進行快檢（金標法）結果顯示青魚瘦肉精陽性。患病后服曲美他嗪及心達康治療，仍常感胸悶，氣短，面色蒼黃；發病46d后復查心電圖正常，超聲心動圖顯示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能下降消失。治療半年余胸悶等癥狀消失，面色恢復正常，但食肉類食物后常有心臟癥狀及心臟雜音。

2 討論

2.1 臨床特點

本例在食用外賣午餐后不久，出現了頭暈、心慌、氣短，血壓升高，心率加快，心音有力；除心臟雜音外，這些表現均符合心臟β 受體激動特征，而瘦肉精可以激動心臟β 受體出現上述表現。由于導致發病的午餐并沒有豬肉類食物，但尿中測出瘦肉精超標，考慮與所食外賣中的魚有關，有文獻報道患者食魚后出現瘦肉精中毒，而發病前幾日患者沒有吃肉，可以排除肉類食物引起中毒[8-9]。本例結合餐后不久出現的臨床表現和尿液中測出瘦肉精的結果，發病1 月余后，再次吃青魚時出現與首次發病相似癥狀及體征，送檢的青魚內含瘦肉精，可以診斷瘦肉精中毒心臟損害。本例發病時心電圖出現異常，超聲心動圖出現左室舒張功能下降，46d后復查，心電圖恢復正常，超聲左室舒張功能下降消失，這樣的變化考慮系瘦肉精中毒心臟損害所致；而二尖瓣、三尖瓣輕度返流2 次檢查結果相同考慮系退行性變。

2.2 瘦肉精特征及危害

瘦肉精泛指一類具有相似結構的β- 腎上素受體激動劑化合物。由于其能夠使支氣管擴張和平滑肌松弛，在臨床上被用做平喘藥物，治療呼吸系統疾病。“瘦肉精” 使用最廣泛的是克侖特羅（clenbuterol，CL），其次是沙丁胺醇（salbutamol）和萊克多巴胺（Ractopamine）。20 世紀80 年代早期，美國Cyanamid 公司實驗證明飼喂β- 激動劑- 鹽酸克倫特羅能夠調節動物生長，使用后能促進動物肌肉發育和脂肪分解，提高胴體瘦肉比，故非法使用非常普遍。有報道在食用含瘦肉精19μg/kg 的牛肝，或20μg/kg 的豬肉后可出現中毒表現。我國自1991 年始，也逐步將其添加于鴨、豬、肉牛等的飼料中。當其應用劑量達治療劑量的5 ～10 倍時具有明顯的能量重分配作用，促進肌肉發育和脂肪分解，提高胴體瘦肉比率。瘦肉精屬于強效β2-腎上腺受體激動劑，是一種白色或類白色的結晶性粉末，無臭，味略苦，熔點為172 ～176℃，由于其化學性質穩定，加熱到172℃才分解，因此，一般的烹煮方法不能將其破壞，進入人體后腸道吸收快，15 ～20min 即起作用，2 ～3h 血漿濃度達高峰，半衰期為25 ～39h，作用時間持久[2，4，6，10]。有文獻[11]顯示，給豬飼料中添加5mg/kg 鹽酸克侖特羅連續喂養20d，喂養6h 后測得血，尿鹽酸克侖特羅濃度分別為9.9μg/L，530.3μg/L，并觀察停藥后0d（停喂6h 后）血液，尿液中藥物濃度分別為14.4μg/L 及502.5μg/L；14d 時為1.25μg/L 和14.4μg/L；至20d 時血液和尿液藥物濃度為0.93μg/L 及4.43μg/L（檢出限為1μg/L）；停喂20d 時尿中濃度仍然超標，但只占停藥0d 的1%。2012 ～2016 年青島市市場鮮肉類瘦肉精平均檢出率為5.97%（12/201），我國近十年瘦肉精相關事件及通報幾十起，幾乎每年都有檢測出含瘦肉精的肉類及制品[12-13]。文獻瘦肉精中毒的報道除了吃豬肉、豬內臟、牛羊肉及內臟等動物類食品外，還包括魚、豆腐、油炸年糕及面條（系制作時誤放）等[5-6，8-9，16-18]。

2.2.1 瘦肉精心臟危害及表現 瘦肉精可以激動β 受體引起兒茶酚胺釋放增加，其導致的心臟損害在被飼養動物可見心肌肥大，心臟腫脹、充血，心力衰竭；有研究顯示運動員長期使用瘦肉精可致心肌、心臟損害，運動能力下降。瘦肉精心臟損害表現為心慌、胸悶、胸痛、氣短、心動過速，嚴重時甚至出現低血壓和心肌梗死，心肌損害程度與攝入瘦肉精劑量相關；實驗室檢查可出現低血鉀，心肌酶譜升高，心電圖見竇性心動過速，ST-T 改變，QT 間期延長，早搏，心房顫動，超聲心動圖顯示左室射血分數下降；對于高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺機能亢進等疾病的患者，瘦肉精中毒的危害更大，更嚴重[1-7，12，18]。

2.2.2 瘦肉精心臟危害的機制 瘦肉精引起心臟損害的機制可能主要與其激動β 受體引起兒茶酚胺（腎上腺素，去甲腎上腺素）釋放增加有關，研究表明，正常生理狀態下，兒茶酚胺物質可通過影響心肌β1/β2受體水平，從而促進心肌收縮，但過多的兒茶酚胺會導致心室章魚簍樣收縮的發生，繼而導致心尖部出現球形樣變化，導致心輸出量減少。兒茶酚胺的釋放過度會直接導致心肌細胞損傷，同時促進大量氧自由基的釋放，進一步對心肌細胞膜產生破壞，從而導致機體氧化磷酸化機能障礙以及腺苷三磷酸（ATP）合成減少，進而將促使心肌細胞的呼吸鏈斷裂，最終引起心肌細胞的水腫、壞死；而超生理濃度腎上腺素對心肌收縮有負性變力效應，亦可導致嚴重的血管收縮和冠狀動脈血管痙攣，心肌缺血，繼而引起心肌損傷和壞死[19-20]。

瘦肉精中毒還可以引起消化系統癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，此外，CL 對于消化酶—胰蛋白酶具有潛在毒性，毒性隨CL 的濃度增加而增加；神經系統癥狀，頭暈、頭痛、乏力，肌肉顫抖；代謝性酸中毒等。中毒多在進食后數十分鐘或數小時發作，多為食肉類食品，魚類等其他食品亦可發生[2，4，10]。

2.2.3 本例瘦肉精致心臟雜音的可能機制 本例瘦肉精中毒主要表現為心臟受累，除了心慌、胸悶、氣短，心動過速，血壓升高外；心臟雜音反復出現，且與進魚、肉類食品相關；本例心臟收縮期雜音都是在吃魚、肉類食品后出現，可自行消失，可能與上述食物含有瘦肉精有關。心臟雜音通常是由于血液流動加速或血液流動紊亂產生湍流并形成湍流場（漩渦）使心臟壁或血管壁發生振動所致[21]，引起二尖瓣區收縮期雜音常見疾病有風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調等；此外，擴張性心肌病、高血壓心臟病由于心室擴大導致相對性二尖瓣關閉不全亦可產生雜音。本例經過超聲心動檢查可以排除上述多數心臟病，考慮可能與乳頭肌功能失調有關。文獻[22-23]顯示，乳頭肌功能的正常運行，可保證二尖瓣的正常開閉，維持心臟功能的正常，多種原因均可導致乳頭肌位置的改變及供血異常，從而影響乳頭肌的功能，繼而影響心臟功能；左室壁及乳頭肌缺血影響乳頭肌收縮功能，導致二尖瓣葉無法正常關閉，引發缺血性二尖瓣反流，乳頭肌向兩旁移位將瓣葉拉開，引發左室功能失調為缺血性二尖瓣反流的主要機制。本例收縮期雜音形成機制，推測可能是瘦肉精引起了心臟乳頭肌一過性功能障礙導致二尖瓣關閉不全，產生收縮期雜音；當瘦肉精影響消失，雜音亦消失。亦有文獻報道，瘦肉精心臟損害病例出現心臟雜音[24]。

3 結論

文獻瘦肉精中毒報道多為群體發病，而本例系個體發病，文獻報道中毒后恢復較快，預后良好；但本例中毒后心臟癥狀及雜音反復出現，對魚及肉類食品敏感，呈遷延趨勢；可能與過敏體質，首次發病后機體致敏有關，當再食含有瘦肉精的食品，就會產生“過敏反應”導致發病，可能會形成終身食源性疾病。特別是出現了左室舒張功能下降，較為少見。本例提示，當進食后不久出現心臟癥狀，同時有心率加快，血壓升高時要考慮瘦肉精中毒；如有剩余食物應立刻送檢，同時做尿液瘦肉精，血液兒茶酚胺檢測。