非心臟疾病多發傷患者肌鈣蛋升高意義及研究進展

張 馳,王 丹,程 敏,麻海春*

(1.吉林大學第一醫院，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫院二部，吉林 長春130031)

心肌肌鈣蛋白(cTn)是調控鈣介導的肌動蛋白和肌球蛋白鈣相互作用的調節蛋白，使心肌產生收縮。當心肌細胞受損時，導致cTn釋放到血液中。檢測cTn對診斷心肌壞死的特異性和敏感性明顯優于其他生化標志物[1]。其在急性冠脈綜合征的診斷和治療上的意義，已經受到相當的重視并得到了充分的研究。然而，在部分多發傷的患者中，cTn升高的意義尚不確定。很多研究已經發現，在重癥監護病房(ICU)中，部分多發傷患者的cTn水平顯著升高，而這部分患者既往無心臟基礎疾病。目前，對于cTn升高的原因和對預后的影響尚未達成共識，因此我們對非心臟疾病多發傷患者的研究進行了系統的綜述，以評價非心臟疾病多發傷患者中cTn升高的意義。

1 含胸部損傷的多發傷患者cTn升高

多發傷是指一個致傷因素導致的兩處或兩處以上解剖部位同時或序貫遭受損傷，其中至少一處損傷可危及生命。多發傷的主要特點表現為受傷機制復雜、暴力因素多、臨床表現多樣性，其死亡率高，是創傷急診的研究熱點[2]。當多發傷合并胸部損傷時，心肌挫傷的幾率也可能會增加，有研究表明，胸部創傷患者心肌挫傷的發生率從3%到56%不等，可導致多種損害，包括心律失常、心肌挫傷、心包破裂、房室間隔損傷、瓣膜和腱索損害、心肌破裂和心臟震蕩等[3]。在一項前瞻性的研究中，有28%的胸部損傷的嚴重創傷患者，cTn水平升高，心臟核磁共振成像異常，包括心肌水腫，局部室壁的運動異常和心肌出血[4]。羅占啟等人報道的114例多發傷患者中，有82例多發傷患者cTn異常，合并胸部損傷的多發傷患者cTn異常率高達86.16%，明顯高于無胸部損傷的多發傷患者，并且說明了出現此結果的原因可能是心肌挫傷[5]。在國外的一項調查中，同樣得到了相似的結果，44名多發傷患者中，cTn的升高預測胸部損傷造成心肌挫傷的敏感性達到100%，并且特異性高達97%[6]。

然而，有研究中認為cTn升高只是說明輕微的心肌受損，而用于評價心肌損傷的特異性不高，并且認為合并胸部損傷的多發傷患者cTn的升高是有限的，持續時間較短，患者出院6個月隨訪，無死亡和不良心臟事件發生[7]。另外，Mierdl等人認為cTn在描述心肌挫傷方面的價值值得懷疑，陽性預測值在21%到75%之間[8]。同樣在一項回顧性分析中也得到了相似的結論，血清cTn的升高與全身的損傷程度和生理相關性應激有關，而與心臟機械性損傷無關[9]。

在非心臟疾病的多發傷患者中，cTn升高的病理生理機制尚不明確，部分學者認為胸部損傷導致心肌鈍抑進而引起cTn升高。然而有部分學者認為cTn升高與損傷程度生理應激等其他因素相關。綜上，暫時并沒有確切的依據可以說明有胸部損傷患者的cTn升高，能證明心肌挫傷，也不能說明有胸部損傷的多發傷患者，和其他多發傷患者相比，cTn升高代表了不同的意義和預示著更加不良的結局。

2 非胸部損傷的多發傷患者cTn升高

盡管多篇文獻中關于多發傷患者cTn升高的焦點都集中在是否有胸部損傷上，即使未發生胸部損傷，cTn升高事實仍然存在。有人研究了未發生胸部損傷并且在超聲心動圖中也未見心臟鈍性損傷的患者，發現有35%的人cTn升高，與cTn正常的患者相比，他們表現出更頻繁的低血壓和多器官功能障礙[8]。所以對于嚴重的多發傷患者，無論是否合并胸部損傷，cTn升高都是值得關注的。

雖然重癥多發傷中，cTn的升高是普遍的，但其對患者預后的意義，還沒有明確而統一的意見,有研究表明在沒有心臟基礎疾病的多發傷患者中，肌鈣蛋白的升高，對預后的預測結果并不理想。Kollef等人研究表示，cTn的升高除了可以證明心功能不全之外，對于死亡率的預測沒有獨立相關性[10]。同樣地，Minkin等人在研究中也發現，ICU中多發傷患者入院24 h的cTn水平與住院時間及出院后六個月的死亡率相關性較差[11]。另外，Daniel等人發現肌鈣蛋白的升高只有對65歲以上的患者可以作為病情嚴重程度和預后的早期標志，然而該指標并不是死亡率的獨立預測因子[12]。

但近年來有研究表明，cTn水平升高的多發傷患者，其升高程度與預后有明顯相關性，死亡組和危重組患者的肌鈣蛋白顯著升高[13]。在國外一項涵蓋869名ICU的多發傷患者的調查中，cTn的升高預示著死亡率和住院天數的增加[14]。除此之外，在Rene和Relos的兩項研究中發現cTnI升高在某個特定的范圍內，與患者的預后相關性更強，Rene指出的范圍是0.2g/L,而Relos指出的范圍是0.4 g/L-1.9 g/L[15,16]。對于多發傷患者cTn升高時，如何改善預后，Rene等人也做出了闡述，當cTnI濃度在0.4 g/L以上時，β受體阻滯劑可以提高生存率，阿司匹林也可以改善預后，但是只有cTnI濃度在2 g/L-10 g/L以上才有意義。并且所有患者中，升壓藥的使用與患者較差的預后相關性，在升壓藥患者的亞組中，β受體阻滯劑和阿司匹林并沒有體現出優勢[17]。

3 多發傷患者cTn升高的機制

多發傷患者無論是否合并胸部損傷，cTn的升高是不爭的事實，但其具體機制眾說紛紜。主要包括①心肌挫傷：由于心肌細胞受到破壞，導致肌鈣蛋白從心肌細胞漏出，引起血清cTn水平升高。②氧自由基的損害：嚴重創傷的患者，心肌短暫性可逆性的缺血，ATP生成減少，Ca2+進入線粒體導致線粒體功能受損，細胞氧化系統失調，氧自由基產生增多，另外當心肌恢復供血后，缺血再灌注時受損的線粒體暴露于高氧環境下亦可釋放氧自由基。氧自由基損傷心肌細胞膜從而導致cTn的釋放。③腎上腺素的釋放：處于應激狀態下腎上腺素過量釋放，腎上腺素雖然可以增加冠狀動脈灌注壓，維持循環穩定，但是過量時卻可增加心肌耗氧量，阻礙心內膜下血流。另外有研究表示腎上腺素可以增加心肌乳酸含量。這些研究表明處于應激狀態下，由于腎上腺素的釋放導致心肌暫時性的氧供需失衡，進而導致心肌受損和cTn的升高。④機械應激：氧合不足和心室容積減小屬于心臟的機械應激。由于心室肌容量減小，搏出量增加是正常的生理反射，這種情況下會致使心率的增快，導致心肌缺血，從而使心肌的部分功能喪失，最終導致cTn的入血。⑤炎性介質的產生：TNF-α、IL-6等炎性介質的升高，可以導致心肌細胞膜的大分子通透性增加，從而導致了cTn的漏出，此外TNF可抑制心肌功能，誘導心肌細胞凋亡，導致冠脈血流量減少，射血分數降低從而使心肌細胞壞死和cTn的釋放[18-23]。

4 小結

綜上所述，在非心臟疾病多發傷患者中，臨床醫生不應忽視cTn的升高，該指標的升高很可能與患者不良的預后相關，如死亡率的增加，住院天數的延長等。但是其具體的意義可能會根據心肌細胞損傷不同的機制而不同，確定cTn升高的原因更加有助于危險的分析和更精準的評價患者的預后。及時發現多發傷患者cTn的增高，并分析升高的機制從而做出相應的決斷，對于臨床醫生來說是一項重要的挑戰。