超聲引導下星狀神經節阻滯術研究進展

李秀昆,劉 磊,隋明巍

(1.吉林省人民醫院 超聲科,吉林 長春130021;2.吉林大學第一醫院 腹部超聲科,吉林 長春130021)

星狀神經節阻滯術目前已經成為臨床一種廣泛應用的治療方法，用以緩解多種臨床病癥[1,2]。關于阻斷星狀神經節治療疾病的作用原理，至今尚未十分確定。星狀神經節阻滯術主要用于疼痛的治療，通過阻斷交感神經緩解頭頸部，上肢和上胸腔內多種不同原因造成的疼痛。也有報道，星狀神經節阻滯術可用于心肌電位及心律不齊的調節，也可緩解頸椎病，血管功能紊亂的癥狀，還可用于治療心臟神經官能癥、上肢血管炎等多種疾病[3,4]。

1 星狀神經節

神經節是由神經細胞聚集而形成的結節狀結構。交感神經節是由交感神經細胞所形成的。由分別具有輸出和傳入功能的交感神經細胞所構成的交感神經干，沿脊髓左右兩側縱向而行，貫穿顱骨至骶尾部。在整個長度的交感神經干上，分布著多個由交感神經細胞聚集而形成的略顯膨大的突出部分，這些分布在不同部位上的交感神經細胞群，可統稱為交感神經節或椎旁神經。根據不同神經節的位置和特性，各有其命名。交感神經系統的重要功能之一是保證人體在受到外界強烈刺激或緊張狀態下能夠迅速產生應急反應，交感神經干是傳遞交感神經信息的重要細胞結構。交感神經系統的功能不受人體主觀意識的控制，而是主動、有序的調整人體各種組織器官的不同功能狀態[5，6]。與疾病治療密切相關的星狀神經節就屬于交感神經節，是人體交感神經系統的組成部分。大約80%的人類星狀神經節是由頸下神經節和第一胸神經節融合而成，有些人的第二和第三胸神經節也融合入星狀神經節。星狀神經節為多角形，與脊髓長軸平行，約為25 mm×1 mm×0.5 mm，體積明顯大于腰部和骶尾部的交感神經節。星狀神經節也稱頸下神經節或頸胸神經節，位于人體頸部，在脊柱兩側的斜前方，橫向水平位置相當于第七頸椎和第一肋骨之間。星狀神經節的下端是胸膜頂部，上方有鎖骨動脈通過，后面有頸動脈，鎖骨下動脈和從椎孔發出的椎動脈根。星狀神經節毗鄰多個頸部和胸腔上部的某些器官，也包括了一些重要的大血管和神經，如氣管、食管、甲狀腺、甲狀腺下動脈、喉返神經和臂叢神經等。星狀神經節發出的節后神經，除了連接第七、八頸神經和第一胸神經外，也發出分支繞行鎖骨下動脈，腋動脈，椎動脈，并上行進入顱腔，通過基底動脈，至大腦后動脈。星狀神經節還發出心下神經，分布于下方胸腔內的心臟。星狀神經節掌控其節后神經分布的區域，主要對包括頭頸部，上肢及心臟等器官的功能進行調節，并開啟應急反應[7]。

2 星狀神經節阻滯術 (UGB)

阻滯星狀神經節的概念創始于1883年，當醫生在進行椎動脈結扎術時，誤傷了交感神經，卻意外的收獲了明顯的治療效果，由此判定阻斷交感神經可能有改善某些疾病臨床癥狀的治療作用。大約在1930年左右，美國和歐州的專家首先報道和建立了星狀神經節阻滯術。多年以來，經過進一步的探討和摸索，逐漸將阻斷頸部交感神經的技術確立為某些病癥的臨床治療方法。隨著科技的發展，阻斷交感神經的治療也逐漸由外科手術過渡到經皮膚注射的微創阻滯法。根據解剖學定義，1883年手術時誤傷的交感神經應該是星狀神經節或相關的神經分支。與肉眼難以分辨的神 經纖維相比較，星狀神經節具有本身一定的體積，在操作時容易定位。采用微創注射法阻斷星狀神經節，更有技術簡單，損傷性小的優勢。

星狀神經節阻滯術，就是經皮膚把麻醉劑或某些特殊藥物注入星狀神經節內，暫時性或永久性的部分阻斷星狀神經節內交感神經的信息傳遞，以達到診斷，緩解和治療疾病的目的。星狀神經節阻滯術的操作過程簡單描述如下：可在操作前給病人靜脈注射小量的鎮靜劑，幫助病人緩解緊張，放松情緒。治療開始時，讓病人仰臥，使頸部呈現伸展狀態。首先可在病人的頸部，靠近喉嚨的區域皮下注射麻醉藥，待局麻生效后，再把裝有阻滯劑的注射器經皮膚刺入，在確定神經節的位置后，小心的注入適量的麻醉劑或鎮靜劑，然后拔出注射器。整個過程少于30 min。由此可見，施行微創注射法阻斷星狀神經節，操作步驟少，耗時短，對醫療器械的要求簡單。但是要在沒有任何監控的條件下阻斷星狀神經節，確實還存在著很多問題。和其他器官的外科手術相比，由于星狀神經節體積小，解剖位置復雜，毗鄰多個重要器官和多條較大的血管和神經，而且在人群中，也存在著一定比例解剖位置的變異，因此用盲點法阻滯星狀神經節，容易造成誤傷。最常見的是針頭誤入血管將麻醉劑注入或造成血腫，其中包括了誤傷硬膜外或蛛網膜下腔的血管。另外，也可能誤傷其他臨近器官，如食道，甲狀腺等等。因此盡管星狀神經節阻滯術操作簡單，但是對技術的精準度要求很高，所以在一定程度上限制了這一技術的應用。如何才能提高星狀神經節阻滯術的精準度和療效，從而增加和普及星狀神經節阻滯術的臨床應用，是一個需要解決的實際課題。隨著顯微外科技術的普及和醫學影像學的快速發展，目前已經有越來越多的星狀神經節阻滯術在影像系統的監控下實施，從而大大提高了治療的安全性和精準度。

3 各種影像學引導下星狀神經節阻滯術

隨著醫學影像技術的廣泛普及，近年來，利用影像技術監控和指導各種類型的臨床治療已成為廣受推崇的新趨勢。X光影像技術是監控星狀神經節阻滯術的方法之一。在治療過程中，操作者可以在X光影像屏幕上清楚的觀察頸部的組織結構以及針頭的走向。但是由于對軟組織的影像欠清晰，整體的二維立體感不足，最嚴重的是X光會給病人和操作者造成一定的放射性傷害，所以目前僅有少數人用X光影像監控星狀神經節阻滯術。由計算機掌控制的 X線斷層攝影術和核磁共振技術(MRI ) 也是監控星狀神經節阻滯術的技術選擇，但是在實施這兩項技術時，用時較長且費用高，作為推廣使用仍具有一定難度。1995年，第一次報道了能夠利用超聲波指導星狀神經節阻滯。與其他影像監測技術相比較，以超聲波掃描影像輔助星狀神經節阻滯，具有實時，直觀，無創，無輻射，價格相對低廉等多種優勢，而且超聲波掃描儀易于操作，并可根據要求靈活移動，也可選擇便攜式/手持式超聲成像設備。根據國內外有關星狀神經節阻滯術的相關報道，目前，在超聲波掃描儀監控和指導下進行星狀神經節阻滯術已經成為較為廣泛的選擇[8-11]。

4 超聲引導下星狀神經節阻滯術

4.1 超聲引導的優勢

選用超聲監測和指導星狀神經節阻滯術，能夠通過超聲影像，實時、動態的觀察頸部的內部組織結構，從而準確定位星狀神經節以及周圍的器官，神經和血管，在肉眼可視的范圍內進行操作，這就極大的提高了手術的準確性。使得因解剖結構復雜、危險指數高、技術要求精確的星狀神經節阻滯術，在動態、直觀，準確，微創的條件下進行，提高了治療的安全系數，大大減低了出現并發癥的危險性。 盡管選用超聲監測和指導星狀神經節阻滯術具有眾多優勢，但是在進行具體操作時仍然需注意諸多細節。

4.2 探頭的選擇及放置

監控星狀神經節阻滯術的超聲探頭一般為線性傳感器，使用功率介于3-15 MHZ的范圍。在進行星狀神經節阻滯術時，需要確定超聲波探頭的置放部位。如果把探頭放置在頸前部，操作時需要向下按壓探頭以獲得清晰的影像，如果探頭壓力過大，容易傷及頸部的甲狀腺動脈，頸動脈和食道，具有一定的危險性。可以考慮從側面靠近，避免對血管和神經的影響[12]。

4.3 星狀神經節阻滯的水平高度

大部分星狀神經節阻滯術的操作位置是在相當于第六頸椎或第七頸椎的水平高度。由于第六頸椎附近的頸動脈小結節可以作為辨認標志，比較容易定位，確定進針點。與第六頸椎相比較，雖然第七頸椎處于扁平的軟組織內，定位有難度，但是周圍結構相對簡單，操作比較安全。除了操作因素之外，選擇星狀神經節阻滯的水平高度必須強調實際的治療意義。如果在第六頸椎的水平上進行阻滯，交感神經的阻滯效果主要是針對緩解頭痛以及頭頸部的其他癥狀。若要緩解上肢，上胸部，包括心臟的某些病態，交感神經阻滯應該選擇在第七頸椎的水平進行[12]。

4.4 麻醉劑的選取及用量

可以應用不同種類的麻醉劑達到阻滯星狀神經節的目的。國外報道的星狀神經節阻滯，以使用0.25%- 0.375%布比卡因為多見。亞洲包括中國，多以0.4-1.0%利多卡因為常用阻滯劑。曾有混合使用麻醉劑的報道，也有人同時加用腎上腺皮質激素。注射麻醉劑一般選用22-26號的注射針頭。麻醉劑的注射量一般為4-5 ml[12-15]。采用超聲波監控和指導星狀神經節阻滯術手術，其優點之一是減少了實施阻滯的麻醉劑用量。但是如何優化麻醉劑的使用量，即以最小的用量達到有效的星狀神經節阻滯效果，仍是一個值得探討和深入詳細研究的課題。根據報道，一般的麻醉劑用量為4-5 ml，也有人用到8 ml。當然，真正的藥物的優化使用，應該是個體化的因人而異。一項有關麻醉劑用量的研究表明，把102名接受星狀神經節阻滯術，用以治療慢性神經性上肢疼痛的病人分為3組，分別以不同劑量1.0%利多卡因作為阻斷劑，注入量分別為4.0，6.0和8.0 ml。結果表明：盡管擁有一定的病例數字，但是還不能對使用不同劑量利多卡因的臨床效果做出定論。事實上，欲緩解上肢疼痛，僅用4.0 ml利多卡因，劑量可能是不足夠的，但是分析實驗數據，確無法對阻斷手部疼痛的非劣效性試驗得出結論，也就是說，無法確定使用4.0 ml利多卡因的止痛效果明顯劣于其他兩組。在注入6.0和8.0 ml的實驗組，未觀察到明顯的成功阻滯交感神經的指標，如臉部和腋下溫度的明顯波動。使用8.0 ml的實驗組，雖然負作用指標升高，但沒有出現任何并發癥[13]。

4.5 操作中需警惕意外發生

雖然在超聲波的監控和指導下進行星狀神經節阻滯術，已經大大提高了治療的安全性，但是必須警惕在治療中發生意外，應隨時準備好應急搶救藥品和急救設備。曾有報道，在一例星狀神經節阻滯術進行中，操作者以頸動脈結節為標記，在確定了星狀神經節的位置后，首先注入了0.5 ml 1.0%利多卡因，進行用藥劑量測試。注射后，患者突然失去意識，陷入約2分鐘的全身強直性痙攣，經過立即搶救處理后，轉危為安。經過進一步查實，發現患者存在著椎動脈位置變異，操作者誤將麻醉劑注入了椎動脈，而引發了意外[14]。

4.6 雙側星狀神經節阻滯

如果患者的身體狀況允許，可以一次先后進行雙側星狀神經節阻滯。有病例報道，為了緩解一位22歲的病人因紅斑狼瘡引發的雙側手指血管炎造成的疼痛，在超聲波的監控下，醫生采用第七頸椎阻滯法，在一天內為病人實施了數次雙側星狀神經節阻滯術[15]。

5 結論

超聲引導下進行星狀神經節阻滯術的實施和推廣，是現代醫學影像技術和傳統臨床治療方法有益結合的應用實例，既拓展了超聲波掃描技術在醫學領域的應用范圍，又在很大程度上改善了星狀神經節阻滯術的安全性，使復雜的治療簡單化，有效減少了可能的并發癥。