缺血性腦卒中可預防性危險因素的研究進展

高 騰，楊濱瑞，趙琳琳，丁 婧，張驚宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150001)

缺血性腦卒中(Ischemic stroke,IS),又稱腦梗死，是指頸動脈和椎動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。據(jù)第三次全國死因調(diào)查結果顯示，腦卒中為我國人口病死的第一大因素[1]，且每年腦卒中的患病人數(shù)以200萬人次的速度上升，現(xiàn)已達約1300萬人次[2]。而腦卒中亦以缺血性腦卒中在臨床中最為常見，導致其發(fā)病的危險因素亦可分為可預防性及不可預防性兩類，其中性別、年齡、種族及遺傳因素等為后期無法改變的不可預防性危險因素，而血壓異常、糖代謝異常、血脂異常、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能損傷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動脈狹窄或閉塞、不良生活習慣以及炎癥與感染等均為后期認為可以干預的可預防性危險因素。本文即對引起缺血性腦卒中的可預防性危險因素進行總結與綜述，以期為缺血性腦卒中的預防及早期干預提供理論基礎。

1 疾病相關的缺血性腦卒中可預防性危險因素

1.1 血壓異常

研究表明[3]，卒中前患者的血壓變異性與缺血性腦卒中的發(fā)病風險呈正相關，且血壓指數(shù)越高，患者患有缺血性腦卒中的風險即越高，而對于收縮壓數(shù)值高于160 mmHg 和(或)舒張壓數(shù)值高于95 mmHg的人群，其IS的患病風險是正常人群的4倍，說明高血壓為缺血性腦卒中發(fā)病的重要危險因素，而有效控制血壓可為降低IS發(fā)病的重要手段之一。Lu等[4]亦指出，高血壓為缺血性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素，并可導致IS后的認知功能損害，且其可增加急性、首次發(fā)生缺血性腦卒中后認知障礙的風險，說明高血壓在作為IS發(fā)病的危險因素的同時，更可進一步加重其發(fā)病后的障礙，對其預后亦起到一定的影響。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明我國高血壓的患病率約2億人次[5]，這說明缺血性腦卒中的發(fā)病風險亦相對較高，因此對高血壓的有效調(diào)控可能為降低IS發(fā)病風險的手段之一。

1.2 糖代謝異常

有研究顯示[6]，在確診為IS的患者中其糖代謝異常率在60%至70%之間，且在IS伴糖代謝異常的患者中，其IS的復發(fā)風險約1.8-6.0，這說明糖代謝異常為IS發(fā)生的另一危險因素，且多與IS并行，并導致其病情的反復。Chen等[7]亦指出，急性缺血性腦卒中(AIS)常合并糖代謝的異常，多表現(xiàn)為糖尿病及空腹血糖受損，而其應用尿激肽原酶可有助于急性缺血性腦卒中的康復，其結果指出基線NIHSS評分與不良療效獨立相關，尿激肽原酶聯(lián)合常規(guī)治療明顯改善AIS患者NIHSS評分，說明在急性發(fā)作的IS中多伴有糖代謝的異常，而對其的有效調(diào)控亦可有效改善卒中量表(NIHSS)的評分，對AIS的康復起到積極的作用。由此可見，對糖代謝異常的有效調(diào)控，亦可在一定程度上降低IS的發(fā)病風險，并對其的預后起到積極地影響，為缺血性腦卒中的主要可預防性危險因素之一。

1.3 血脂異常

研究表明[8]，血脂異常是導致顱腦內(nèi)的大中動脈內(nèi)皮細胞發(fā)生缺損以及其粥樣硬化和管腔狹窄的直接因素，并可進一步引發(fā)IS的發(fā)病風險的增加，這說明血脂的異常是IS發(fā)生的另一危險因素。預防缺血性腦卒中與甘油三酯葡萄糖指數(shù)(TyG)的升高成正比，提示TyG作為缺血性腦卒中指標的線性關系[9]。其研究結果亦表明，TyG對優(yōu)化普通人群缺血性腦卒中危險分層的潛在價值，這說明血脂及血糖指數(shù)均對普通人群發(fā)生缺血性腦卒中具有一定影響。除此之外，亦有研究人員指出，超重以及過度肥胖的人群亦可導致機體膽固醇合成的增多以及高密度脂蛋白的減少，進而增加了IS發(fā)病的風險[1]。由此可見，對血脂的有效調(diào)控亦對IS的發(fā)生起到一定的干預作用。

1.4 心血管系統(tǒng)疾病

有研究表明[10]，患有心血管系統(tǒng)疾病(如冠心病)的患者與非心血管系統(tǒng)疾病患者的IS預后存在顯著的差異，而對其不可預防性因素，如性別、年齡等相關因素調(diào)整之后，合并心血管系統(tǒng)疾病的腦卒中患者預后相對更差，這說明心血管疾病對IS的發(fā)生風險具有一定的可調(diào)控性。而亦有學者指出[11]，心血管系統(tǒng)疾病與IS兩者之間往往可能存在著共同的危險因素，而當其同時存在時，其對血管的傷害可能更加嚴重，進而IS的預后也會相對的較差，這說明心血管系統(tǒng)與IS 可能均存在著血管性損害因素而發(fā)病的共同危險因素，且相輔相成，進而表明對心血管系統(tǒng)的調(diào)控及預先防御，可能是減輕或減少IS發(fā)作的關鍵可預防性危險因素之一。

1.5 神經(jīng)功能損傷

缺血性腦卒中患者多伴有頭暈、惡心、失語以及肢體運動障礙等癥狀，據(jù)統(tǒng)計約有75%的IS患者在發(fā)病后可遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷以及活動的障礙，而在IS早期影像學可見較小的梗死病灶和較顯著的缺血半暗帶，但隨著疾病的進展可見其病灶的體積顯著增加，且半暗帶的血流常持續(xù)呈缺血狀態(tài)，進而導致神經(jīng)功能的損傷，這說明盡早對神經(jīng)系統(tǒng)的干預，可有效預防IS的發(fā)生與發(fā)展[12,13]。復有研究表明[14]，不同程度的神經(jīng)功能損傷的老年IS 患者的血清同型半胱氨酸(Hcy)水平具有顯著差異，且與疾病的嚴重程度呈正相關，同時亦指出血清中高水平的Hcy往往有較嚴重的神經(jīng)功能的損傷，并且其NIHSS評分亦顯著升高，這說明神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可在一定程度上干預IS患者的NIHSS評分，對其預后亦具有一定的影響。由此可見，早期對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預防，可在一定程度上降低IS 的發(fā)病風險。

1.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，是指在睡眠狀態(tài)中反復出現(xiàn)短暫的呼吸停止和(或)低通氣癥狀的疾病，其多合并睡眠結構紊亂、血氧飽和度下降、嗜睡、乏力以及記憶力下降等癥狀，并具有誘發(fā)缺血性腦卒中等心腦血管事件的風險[15]。與正常人群相比較，AIS患兒的OSAS的患病率顯著升高，并強調(diào)指出對患有AIS的兒童進行OSAS(一種可改變的危險因素)定期篩查具有顯著的重要性，這說明OSAS可能被認為是一種誘發(fā)AIS發(fā)生的可改變的危險因素，而對其的早期診斷與治療可能是干預AIS發(fā)生的強有力手段[16]。Parasram等[17]研究亦表明，未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者與經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者相比，缺血性腦卒中的風險增加，并指出阻塞性睡眠呼吸暫停與缺血性中風的風險增加有關，阻塞性睡眠呼吸暫停應接受適當?shù)闹委煛Ｓ纱丝梢姡枞运吆粑鼤和＞C合征以為印象IS發(fā)生與發(fā)展的又一可預防性危險因素，而對OSAS的積極診斷與治療亦是減少或減輕IS發(fā)生的手段之一。

1.7 頸動脈狹窄或閉塞

有研究顯示[18]，頸動脈的狹窄或者閉塞能夠引起其血流量的減少，同時亦可影響血液循環(huán)的正常運行及其管腔的閉塞，由此亦可造成腦組織的缺血以及缺氧，進而導致神經(jīng)功能的損傷；同時，頸動脈斑塊的破裂與脫落亦可導致血栓的形成，進而導致血管的阻塞，血供進一步受損，而這些因素亦均可導致缺血性腦卒中的發(fā)生，這說明頸動脈的狹窄或者閉塞可通過影響顱腦的血供而導致IS的發(fā)生，進而說明對頸動脈的狹窄或者閉塞的預防可有效調(diào)控IS的發(fā)生與發(fā)展。有研究顯示[19]亦通過廣泛的閉塞部位定義來評估2個美國綜合性卒中中心確診和疑似AIS患者的大血管閉塞(LVO)患病率：頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈第一和第二段(MCA M1，M2)、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈，或近端大腦后動脈，其結果表明大系列連續(xù)性AIS患者的LVO患病率為18.6%(95% CI為17.3%-20%)，這亦說明包括頸動脈在內(nèi)的大血管的閉塞與IS的發(fā)生關系密切，進而說明對其有效的預防可在一定程度上降低IS的發(fā)生風險。

2 生活方式相關的缺血性腦卒中可預防性危險因素

2.1 吸煙

香煙的主要有害物質(zhì)——尼古丁，可引起人體心率加速以及血管的收縮，當長期大量的吸煙或長期處于煙霧環(huán)境中的人亦可發(fā)生以高密度脂蛋白為代表的血脂的異常及血壓的升高，進而可進一步的導致血管舒縮功能的損傷及動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，進而提升IS等心腦血管疾病的發(fā)病風險[1]。研究表明[20]，中風后繼續(xù)吸煙與不良后果相關，包括死亡率和繼發(fā)性腦卒中的風險增加，同時亦指出首次發(fā)生腦卒中后男性吸煙行為的長期趨勢和與吸煙復發(fā)相關，腦卒中發(fā)生前每天至少吸煙20支(HR，2.42；95%CI，1.14-5.14，P=0.02)是腦卒中后吸煙復發(fā)的重要決定因素，這說明吸煙對IS的預后及復發(fā)具有顯著的相關性。復有研究表明[21]，吸煙為無癥狀性IS發(fā)病的獨立危險因素，而有近26%的IS患者具有吸煙史，且復有部分患者長期存在于二手煙環(huán)境中，而戒煙或遠離二手煙環(huán)境可使IS的發(fā)病風險降低約25%，這說明吸煙為導致IS發(fā)生的重要危險因素，而對吸煙及二手煙的調(diào)控可有效降低IS的發(fā)病風險。由此可見，對煙草及二手煙的調(diào)控為預防IS發(fā)生的強有力手段之一。

2.2 酗酒

有研究表明[22]，飲酒與IS的發(fā)生呈“J”型相關，也就是說大量的飲酒可導致IS發(fā)病風險的提升，但適度的飲酒復可對其具有一定的預防作用，這說明飲酒對IS的發(fā)生具有雙面性，而雙面性的結果則取決于飲酒的“量”，進一步說明大量酗酒是引起IS發(fā)生的危險因素之一。Zheng等[23]研究亦指出，腦卒中前飲酒年限、飲酒頻率及隨訪期飲酒狀況與缺血性腦卒中患者的全因死亡率有關，這說明長期高頻率大量的飲酒對IS的發(fā)生與發(fā)展，乃至死亡均有較顯著的相關性，亦說明對飲酒量及頻率的調(diào)控可有效降低IS的發(fā)生及預后，并有效降低其死亡的風險。

2.3 不良生活習慣

Song等[24]經(jīng)研究指出，日常中規(guī)律且經(jīng)常進行體育鍛煉的人比不經(jīng)常進行鍛煉的人的IS患病風險低約30%左右，這說明積極且規(guī)律的運動對IS具有較好的預防作用。而亦有研究指出[25]，不均衡或不佳的飲食可導致人體所必需的營養(yǎng)及微量元素的缺失，同時高鹽、高糖、高油以及高熱量的飲食亦可導致“三高”疾病的發(fā)生，而這些疾病亦可導致IS發(fā)病風險的提升，這說明不良的飲食習慣亦可導致IS的發(fā)生。有研究指出[26]，不同腦區(qū)的腦梗塞會擾亂睡眠調(diào)節(jié)通路，導致失眠、嗜睡、晝夜節(jié)律紊亂和其他睡眠障礙，而超過一半的腦卒中患者亦表現(xiàn)出非呼吸性睡眠障礙，且在AIS患者中有一半至少有一個或多個新的或加重的睡眠抱怨和(或)癥狀，除OSAS最多見的為失眠，這說明不良的睡眠亦是導致IS發(fā)生的重要危險因素。由此可見，在飲食、睡眠以及體育鍛煉等方面的不良生活習慣可在一定程度上影響著IS的發(fā)生與發(fā)展，為其重要的可預防性危險因素之一。

3 缺血性腦卒中的其他可預防性危險因素

3.1 炎癥與感染

有研究指出[27]，炎癥與感染是加重IS發(fā)生的危險因素，當動脈血管閉塞后可引起細胞組織缺氧、補體系統(tǒng)激活以及活性氧的產(chǎn)生，進而導致炎癥因子的釋放及氧化應激的發(fā)生，從而導致血腦屏障的損傷，并可進一步導致腦組織及腦血管損傷的發(fā)生、血供的缺乏以及栓子的形成，從而導致IS的發(fā)生，這說明炎癥與感染對IS的發(fā)生與發(fā)展具有顯著的相關性。有研究表明[28]，卒中相關性肺炎是卒中發(fā)生后最為常見的并發(fā)癥之一，且約有5.6%的IS患者會同時伴有肺部炎癥的發(fā)生，尤其是急重癥的肺炎，多為IS患者發(fā)生死亡的最主要原因之一，這說明IS與炎癥是相輔相成的，其相互作用，對炎癥及感染的良好預防，可有效改善IS的發(fā)生及其預后，是降低其危險因素的關鍵。

3.2 其他因素

亦有研究指出，IS的發(fā)生與發(fā)展復與雌激素的分泌、機體代謝異常以及既往頭痛等疾病相關。康鑫等[29]研究即指出，女性在絕經(jīng)之后因雌激素水平急劇下降，可引起其IS等心腦血管疾病的發(fā)生風險顯著升高，且絕經(jīng)后的IS女性患者血清中雌二醇水平比絕經(jīng)后健康女性低約57.6%，這說明雌激素水平的高表達可有效降低IS的發(fā)生風險。而有研究指出[30]，IS的發(fā)生風險亦與患者偏頭痛等相似既往疾病相關，且亦有研究結果表明先兆性偏頭痛的患者IS的發(fā)病風險是普通偏頭痛患者的2倍，而平素吸煙并口服避孕藥的女性先兆性偏頭痛的患者，其發(fā)生IS的風險是僅單純存在某一項危險因素的偏頭痛患者的7倍，這說明偏頭痛患者，尤其是具有先兆性的女性患者，應尤其注意戒煙及避孕藥的口服替代應用，以此有效預防IS的發(fā)生。

4 小結

隨著人民生活水平的提高，我國缺血性腦卒中亦具有高病發(fā)率、高死亡率以及高致殘率的特點，且因其反復的發(fā)作，顯著降低人民的生活質(zhì)量及健康水平。而對缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素的充分認識，可在一定程度上預防及降低缺血性腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。除性別、年齡、遺傳因素等不可預防性的危險因素以外，尚有如血壓異常、糖代謝異常、血脂異常、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能損傷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動脈狹窄或閉塞、不良生活習慣以及炎癥與感染等可后期進行干預與調(diào)控的可預防性危險因素，且對這些可預防性危險因素的積極干預，可在一定程度上降低IS的發(fā)病率及死亡率。本文即對上述相關的可預防性危險因素進行總結與綜述，為臨床對IS高危人群進行干預與指導提供理論基礎，進而有效降低我國IS的發(fā)生與發(fā)展，同時，亦為IS可預防性危險因素的進一步研究提供理論基礎，以期為更好地預防及控制缺血性腦卒中提供最新的研究依據(jù)。