“隔一隔二隔三”治療肺癌理論淺析

陶智會 徐振曄 李 敏

1.上海市嘉定區中醫醫院腫瘤科，上海 201899；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤科，上海 200032

肺癌在我國及世界范圍內發病率和死亡率均居惡性腫瘤第一位，嚴重危害人類健康及社會發展[1]。針對肺癌的治療，目前醫學重心有向靶向治療、免疫治療為前沿的精準治療傾斜，這與中醫的個體化治療有相似之處，同時手術、放化療等作為腫瘤治療主要手段仍具有非常重要的地位，然而由放化療、精準治療等帶來的毒副作用、耐藥、局限性等問題亦不容忽視。中醫學作為具有整體觀和個體化辨證論治的獨特的診療體系，在肺癌治療中起著舉足輕重的作用，這其中根據五行相生相克規律所確定的 “隔一隔二隔三”之治，在肺癌的治療中具有一定的指導意義。筆者在參閱各家醫話醫案及臨床應用中，認為“隔治”在肺癌治療中具有廣泛的應用，但提煉概括者甚少，今且以淺析妄言，以求同道前輩不吝指正。

1 “隔一隔二隔三”立法及沿革

“隔一隔二隔三”最早可追溯至《金匱要略·臟腑經絡先后病篇》“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，……夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。……。經曰：勿虛虛實實，補不足，損有余。……。余臟準此。”原文以肝虛為例，列舉了肝虛用本味之酸以補的正治法；用焦苦入心，補心氣，“子能令母實”的隔一治法；甘藥入脾，益脾所以勝腎，而使火旺以刑金，則使肺金不傷肝木之隔二隔三治法[2-3]。其后“隔一”針對本臟生我和我生之“母子”關系，因歸納為“虛則補其母”“實則瀉其子”等補虛瀉實等療法故而少有提及，而“隔二隔三”則散見于各代意見著作中有所論述。“隔二隔三”首見于《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》：“ ……此亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二隔三之制，故曰此肝病補脾之要妙也。”“隔二隔三”治法進一步擴大應用可見于癃閉的治療中[4-5]，如李中梓《醫宗必讀·小便閉癃》云： “夫主氣化者，太陰肺經也，若使肺燥不能生水，則氣化不及州都，法當清金潤肺，……。如脾濕不運，而精不上升，故肺不能生水，法當燥脾健胃，……。如腎水燥熱，膀胱不利，法當滋腎滌熱，……。夫滋腎瀉膀胱名為正治，清金潤燥名為隔二之冶，健脾燥胃名為隔三之治。”汪昂《醫方集解·八正散》云：“小便不通，……如不因肺燥，但膀胱有熱，則瀉膀胱，此正治也。如因肺燥不能生水，則清金，此隔二。如因脾濕不運而清不升，故肺不能生水，則當燥脾健胃，此隔三”。

其后針對《金匱要略》的注解中，清·尤怡《金匱要略心典》、劉渡舟《金匱要略詮解》等對“隔二隔三”有所論述，進一步明確了“隔二隔三”為根據五行制化而確立的治療原則。

2 “隔一隔二隔三”之含義

“隔一”治法，是以五行相生理論為基礎，針對生我和我生的“母子”關系中的臟腑虛實變化進行治療，從而達到治療疾病。經曰：“虛虛實實，補不足，損有余”。“隔一”治法“虛則補其母”從其母治之和 “子能令母實”“實則瀉其子” 從其子之治。在肺病治療中“培土生金”即蘊含隔一之法。

“隔二”治法，是以五行乘侮理論為基礎，治我勝之臟。《素問·五行運大論》“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。根據五臟傳變規律：本臟邪實，我勝之臟氣虛，宜瀉本臟，補我勝之臟，在我勝之臟未被克伐太過時，即以補益，制約本臟之氣盛，使復歸于平衡；本臟及我勝之臟虛衰，宜雙臟雙補；我勝之臟氣實宜補本臟瀉我勝之臟。如肺病治療中“佐金平木”即有此意。

“隔三”治法，是以五行乘侮理論為基礎，治勝我之臟。是針對 “克我”的臟腑進行治療， 以達到治療本臟的方法。本臟氣不足時， 己所勝之臟持強凌弱而乘之， 即產生相乘關系；若本臟氣有余時， 對己所不勝之臟反而侮之， 即產生相侮關系。出現相乘關系時， 宜“瀉其有余”；出現相侮關系時， 宜“補其不足”；同時對本臟的氣不足或氣有余的病變加以糾正。“補火生土，土旺以生金”即為隔三之治[6]。

3 “隔一隔二隔三”治療肺癌

3.1 “隔一”之治

《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形有塊。”說明正氣虛損，邪乘于肺，郁結胸中，肺氣膹郁，宣降失司，積聚成痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡，久而成塊，乃致肺癌。肺之母為脾，子為腎。脾腎多不足之證，脾腎不足影響著肺癌的發生發展及轉歸。臨床治療肺癌，“隔一”之治，具體而言可有“培土生金”“金水相生”等方面[7-9]。

《素問·經脈別論》曰： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”“食氣入胃，……，肺朝百脈，輸精于皮毛”。脾氣虛弱，則運化失職，氣血津液生化乏源，精微無以上承于肺，日久肺必虛衰；肺病日久，子盜母氣，累及脾臟，脾虛運濕無力，肺虛清肅無能，出現一系列肺脾氣虛的本虛標實病證。病理上，肺與脾兩者相互影響，《活法機要》 謂：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”脾胃為氣血生化之源，生化乏源又可生諸病，從中不難看出肺癌的發生發展與脾胃虛弱有著密切的關系。李東垣先生曾言“脾胃一虛，肺氣先絕”，肺脾相關，土旺則金健。臨床上肺癌的“隔一”之“培土生金”即通過調理后天之本脾胃的功能，使氣血生化有源，臟腑機能得以恢復正常。廣義的“培土生金”是應用調理脾胃的方法，來改善肺功能。

《素問·陰陽應象大論》曰：“肺生皮毛，皮毛生腎”，《類證治裁》提出了：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”肺金為腎水之母，肺陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈；腎陰為諸陰之本，腎陰充盈，上滋于肺，使肺陰充足。腎陽為諸陽之本，腎陽充足，資助肺陽，推動津液輸布。病理上，母病可以及子，子病亦可犯母，如《類經·卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也”。肺陰不足或腎陰虧虛既可互為因果，又可同時出現，終致肺腎陰虛內熱之候。陳士鐸在《石室秘錄》中說：“命門，先天之火也，肺得命門而治節，無不借助命門之火而溫養之”，腎陽虛衰，無力溫助肺陽，肺陽亦虛，宣發無力，津液不能四布，停聚肺中為痰為飲，壅塞氣道。肺癌之癥常見肺腎陽虛及肺腎氣陰虛，臨床治療咳喘、痰飲病證時，多溫補肺腎之陽；干咳無力，五心煩熱等證時，多以補益肺腎之陰。肺腎同治，即所謂的“母能令子壯，子能令母實”。

3.2 “隔二”之治

肝郁多是肺癌的始因與后果。根據藏象學說“氣血相依，五臟相關”的理論，氣滯、血瘀可互為因果，又可相互兼夾為害。《金匱要略心典》云： “毒，邪氣蘊結不解之謂”。兩者結滯可蘊而成毒成積，毒留日久化熱，火熱毒邪灼傷陰液。在肺癌病程中，肝郁、肝肺功能失調多是始動環節，此為因郁而病，因此肝肺氣機郁滯將貫穿該病始終。臨床治療肺癌，“隔二”之治，具體而言可有“清肝潤肺”“疏肝理肺”等方面[10-12]。《內經·刺禁論》“肝生于左，肺生于右”，肝脈貫膈上肺，肝升肺降，一升一降，升降協調則陰陽協調。若肝升太過或肺降不及，此謂“左升太過，右降不及”。清· 葉天士《臨證指南醫案》云：“……肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆。”肝者，風木之臟，其德在散，其體宜柔，其氣宜順；其以血為體，以氣為用，體柔而性剛。若肝之陰血不足，剛亢之性失其柔和之體，肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，則可氣火上逆犯肺，即唐容川《血證論之臟腑病機論》所論述“金不制木，則肝火旺”。《丁甘仁醫案》：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”。肝木病變殃及肺金而致病者，病本在肝，病位在肺，張景岳稱：“內傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺，此他臟為本而肺為標也。”木亢侮金、木火刑金為其基本病機，治療時可參合佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法。

3.3 “隔三”之治

心肺之疾，相互影響，相互轉化。心肺二臟從臟象、陰陽、五行、氣血等方面密切聯系、緊密相關，而氣血相關是心肺同治的核心。生理上，心肺同居上焦清陽之地，位置相鄰，經絡相連。《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈，……復從心系卻上肺。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，……。肺者，相傅之官，……。”清·喻嘉言《醫門法律·明切脈之法》云：“心為陽，父也。肺為陰，母也……心君無為而治，肺為相傅，……。”說明心肺之間經絡相連，有“君相”“父母”的關系，生理上相互協調，促進氣血的正常運行，維護機體各臟腑組織的生理功能；病理上相互影響，心臟因素在肺癌的預后及轉歸方面具有重要的作用。心與人的精神活動相關，調節五臟六腑的功能，肺則治理調節周身之氣，輔助心臟調節周身氣血。《難經·十四難》“呼出心與肺”。清·唐宗海《中西匯通醫經精義·上卷》亦云： “心火溫肺，……，無寒飲咳痹之證，故心火者，乃肺之主也。”又曰： “心火恐其太過，則肺有清氣以保護之”，心肺氣血陰陽平衡自然無病，如心肺氣血陰陽失衡，心肺之間發生乘侮則會出現各種癥狀，造成病變的復雜化。《靈樞·病傳》曰： “……病先發于心，一日而之肺”， 清·葉天士《溫熱論》曰： “溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀”說明心病可傳肺，肺病可以傳心。《靈樞·經脈》曰： “肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿”，說明喘咳等肺系疾病可影響至心神。同樣《證治準繩》謂：“復有心火因逆氣不得下降，奔迫于上者”，說明心火迫肺可致喘促，心火過旺，乘克肺金亦可致勞嗽，心陽不足、肺失溫煦可致肺氣虛冷。 “隔三”之治，“心肺同治”[13-14]一方面通過清心潤肺以治療心火氣逆侮肺之肺部癥狀，另一方面可以補益心肺治療心肺之氣虛，同時亦可通過“補火生土，土旺以生金”，從而在心、脾、肺陰陽平衡上來治療肺癌發病過程中的復雜癥候。

近代多數中醫名家均認為肺癌多為因虛致病，因虛致實，為全身屬虛，局部屬實的疾病。肺癌虛證以陰虛、氣陰兩虛為多見，實證則為氣滯、血瘀、痰凝、毒聚[15]。病位在肺，但因肝主疏泄，脾主運化水濕，腎主水之蒸化，心主神明、統血，故與肝、脾、腎、心有密切相關。《內經·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”，同樣五臟六腑皆可令肺病，肺癌的發生是多種因素共同作用的結果，病之初及中晚期多有肺、脾、腎之不足兼以毒邪凝聚；術后、放化療多以肺、脾、肝、腎之不足兼有余毒留戀；病程日久，多見肝郁，心氣不足，氣滯血瘀等表現，因此在肺癌的治療中，應以中醫整體關鍵為出發點，根據五臟相生理論，結合臨床上各個臟腑的不同表現，靈活應用“隔一隔二隔三”治療肺癌，以恢復肺與五臟之間的協調平衡，以期充分發揮中醫中藥治療肺癌優勢，在中醫藥治療肺癌領域取得更大的進展。