酒精性肝硬化伴周圍神經病變1例

王 坡 李合國

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，河南鄭州 450000

酒精性周圍神經病變是長期大量飲酒引起的神經系統病變，主要表現為感覺異常、運動乏力、自主神經癥狀, 患者出現肢體疼痛、手足麻木、針刺感及感覺異常， 繼之出現肢體無力， 肌肉萎縮， 腱反射減弱或消失，臨床表現多變，其病程遷延，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著人們生活水平的提高，該病的發病率逐年上升[1-2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者楊某某，男，35 歲，以“間斷右脅不適，身黃目黃10d，加重伴雙下肢水腫2d”為主訴收入我院。2 月前患者無明顯誘因出現右脅不適，查肝功示：總膽紅素33.1μmol/L，直膽19.6μmol/L，白蛋白47.4g/L，谷丙轉氨酶117u/L，谷草轉氨酶235u/L，未行相關治療，10d 前出現面黃，無特殊不適，遂至駐馬店市人民醫院就診，3d 后出現身黃、目黃、乏力等癥狀，期間查肝功（2019.5.15）示：總膽紅素331.5μmol/L，直膽196.8μmol/L，白蛋白33.8g/L，谷丙轉氨酶60u/L，谷草轉氨酶145u/L，堿性磷酸酶162u/L，谷氨酰轉肽酶1261u/L，總膽汁酸174.1μmol/L。肝膽脾胰平掃+增強：1.嚴重脂肪肝？肝損傷？2.膽囊積液。胸部DR 示：右膈下病變待排，建議進一步檢查；心臟彩超示：二、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，舒張功能減退，心動過速。給予谷胱甘肽、甘草酸苷針、奧曲肽、人血白蛋白等藥物治療，后復查肝功（2019.5.20）總膽紅素484.7μmol/L，直膽267.1μmol/L，白蛋白35.5g/L，谷丙轉氨酶45u/L，谷草轉氨酶70u/L，堿性磷酸酶139u/L，谷氨酰轉肽酶677u/L，總膽汁酸249.8μmol/L，血常規示：白細胞2.2×109/L，紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白106g/L，血小板53×109/L，乏力癥狀緩解，2d 前發現雙下肢水腫，當地醫院建議轉至上級醫院進一步治療，遂轉至我院，門診以“黃疸”為診斷收入我科。入院癥見：神志清，精神一般，身黃目黃，乏力，雙下肢腫脹不適，無發熱、皮膚瘙癢，無胃痛、胃脹，納眠可，小便濃茶色，量可，大便正常。既往史：脂肪肝10 余年。查體：全身皮膚瘙癢黃染，鞏膜黃染，肝掌及蜘蛛痣陽性，撲翼樣震顫陽性，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，腹部無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，右鎖骨中線下5cm 可觸及腫大肝臟邊緣，質韌，脾臟脅肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝濁音界擴大，雙腎區無明顯叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音未見異常4 ～ 5 次/min，雙下肢重度水腫。雙手姿勢性震顫，四肢肌力5 級，肌張力正常，雙下肢踝關節遠端感覺減退，雙膝反射正常，雙踝反射減弱，雙側巴氏征陰性。

1.2 輔助檢查

血 常 規+CRP，白 細 胞2.2×109/L，紅 細 胞2.34×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板66×109/L，C反應蛋白33.9mg/L，急診血栓：D-D 聚體1.25mg/L，國際標準化比值1.31INR，凝血酶原時間16.0s，生化示：總膽紅素356.3μmol/L，直膽327.6μmol/L，白蛋白27.8g/L，總蛋白45.7g/L，谷丙轉氨酶38.8u/L，谷草轉氨酶77.0u/L，谷氨酰轉肽酶443.9u/L，尿素氮1.92mmol/L，肌酐27.0μmol/L，甘油三酯3.33mmol/L，電解質3.30mmol/L，鈉136.8mmol/L，氯89.9mmol/L，磷0.63mmol/L，心肌酶、肌鈣蛋白均在正常范圍內。血氨56μmol/L.免疫球蛋白+補體示：免疫球蛋白6.20g/L，免疫球蛋白M0.27g/L，補體C 30.66g/L；T 細胞亞群：T 細胞CD3（+）466/μL，T 細胞CD3（+）CD4（+）271/μL，T 細胞CD3（+）CD8（+）209/μL；甲功五項及腫表示：CA199 142IU/mL，CA125 1921IU/mL，CA50 62.0IU/mL，AFP 4.8ng/mL，ABO 血型A 型，RH血型陽性，不規則抗體篩查陰性，鏡前篩查及甲肝、戊肝均陰性，呼吸道相關項目檢測均陰性，自免肝相關檢測在正常范圍內。心電圖示：下壁、前側壁、正后壁T 波改變。彩超示：肝臟體積增大并實質回聲彌漫性改變，雙腎體積增大，膽囊內膽汁淤積，脾大。彩超：心功能、甲狀腺、頸部血管及淋巴結未見明顯異常，胸腔未見積。肺部+腹部CT：雙肺多發炎性病灶，雙側胸膜增厚、粘連；肝臟密度明顯減低，膽囊炎，脾大；少量盆腔積液。

1.3 診斷

（1）亞急性肝衰竭；（2）肝性腦??；（3）膽囊炎；（4）酒精性周圍神經??；（5）低蛋白血癥；（6）電解質紊亂；（7）脾功能亢進。

1.4 治療

治療上以保肝、護肝、降酶、退黃，改善膽汁淤積，糾正肝性腦病，促進肝細胞再生、營養支持及對癥治療等為主，給予腺苷蛋氨酸改善肝內膽汁淤積；復方甘草酸苷抗炎降酶，復方二氯醋酸二異丙胺改善肝細胞代謝，促進肝細胞再生，門冬氨酸鳥氨酸促進血氨代謝，人血白蛋白補充蛋白質，改善水腫，復方氨基酸+脂溶性維生素+水溶性維生素補充能量、營養支持，呋塞米、螺內酯利尿消腫，四己糖神經節苷脂營養神經、維生素B1、甲鈷胺口服營養神經，葉酸片、維生素C 片口服預防出血。經治療，患者黃疸減輕，雙下肢麻木緩解，復查血常規示：白細胞5.7×109/L，紅細胞2.58×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板229×109/L，中性粒細胞百分比75.2%，淋巴細胞百分比15.5%，C 反應蛋白22.27mg/L，降鈣素原0.51ng/mL，肝功示：總膽紅素184.3μmol/L，直接膽紅素82.2μmol/L，間接膽紅素102.1μmol/L，白蛋白36.9g/L，谷丙轉氨酶87.6u/L，谷草轉氨酶169.5u/L，經治療患者癥狀及體征好轉，囑繼續轉至當地醫院鞏固治療。

2 討論

慢性酒精中毒性周圍神經病，其臨床表現通常先從下肢開始出現對稱性的感覺異常，一般遠端明顯，后逐漸波及上肢，嚴重則可出現肌無力及肌萎縮，且多數患者伴有植物神經系統功能紊亂[3-4]。

1787 年Lettsom 首先描述了慢性酒精中毒性多發神經病，至19 世紀末才引起人們對本病的注意和重視[5]。早期西方文獻記載酒精性周圍神經?。╝lcoh olic neuropathy，AN），AN 并不少見。慢性嗜酒的AN 患病率為46.3%，一項中國臺灣的研究發現在周圍神經病患者中AN 占8.7%。Verghese 等觀察顯示，65 ～75 歲老年多發性周圍神經病患者中AN 的發生率為6.1%，隨著年齡的增長，AN 患病率逐漸降低，考慮與酒精帶來的并發癥以及嗜酒者壽命縮短有關[6]。AN 的發病原因與營養不良及代謝障礙、酒精及其代謝產物的毒性作用、遺傳因素及炎癥作用等相關。

目前認為AN 應歸類為中毒性周圍神經病，但AN 確切的發病機理尚不完全清楚，主要是患者長期飲酒，引起酒精的神經毒性作用、神經營養代謝障礙和B 族維生素缺乏[7-8]。酒精性周圍神經病的特點是發展緩慢，長達數月至數年，表現為感覺、運動、自主神經、步態的異常，伴或不伴有灼燒感的疼痛感為酒精性神經病具有代表性的首發和主要癥狀，極其痛苦并有致殘可能，可出現振動覺損害；隨后出現下肢的無力，主要累及肢體遠端，伴有踝反射消失。隨著病情進展，癥狀向肢體的近端發展，四肢腱反射減弱，感覺減退呈手套襪套樣，最終可能會引起步態異常，癥狀的惡化常持續數月至數年。

酒精中毒性周圍神經病的診斷尚無統一的標準，國外多采用 Goowin 等提出的酒精中毒的診斷標準，國內學者對于此病的診斷一般從四個方面考慮：（1）每天的飲酒量約3 兩，持續1 年以上；或6兩/周/次，持續時間超過1 年；（2）慢性進行性周圍神經受累的癥狀和體征，其臨床表現為雙下肢受累明顯，深感覺障礙多見；（3）可伴有中樞神經系統受累和（或）皮膚營養障礙；（4）酒精戒除后癥狀可恢復，同時還要與其他原因引起的周圍神經疾病相鑒別[9]。周圍神經病患者進行肌電圖（EMG）、感覺神經傳導速度（SCV）、運動神經傳導速度（MCV）檢查，發現其中一項的異常率為100%，SVC 和MCV在明確病變部位方面具有重要的意義[10]。

AN 的治療無特效的治療手段。首要的治療方法是戒酒，然后給予B 族維生素治療，加上合理運動。嚴重者予以康復治療。AN 患者戒酒后，感覺癥狀可在數天內得到改善，肌力在數周至數月內好轉，嚴重的時間更長，甚至難以恢復，足部的振動覺或針刺覺減退、踝反射消失可永久留存。一般情況補充B 族維生素，AN 癥狀可以得到緩解。B 族維生素不僅可以加快酒精代謝，促進髓鞘修復，還可以改善營養缺乏[11-12]。有文獻顯示給予神經營養因子、胞二磷膽堿、三磷酸胞苷二鈉療效優于維生素類；對于病情嚴重的AN，康復治療時找到合適的運動負荷強度是治療的關鍵[13-14]。吳超[15]認為酒精性周圍神經病屬中醫血痹范疇，運用益氣滋陰，活血化瘀方法治療取得了良好的效果，但其觀察數量有限；此外文獻[16-17]認為針刺足三里、脾俞、三陰交、太溪等穴治療AN 效果顯著，但其作用機制尚不明確。