邊緣不足房間隔缺損患者介入治療圍術期護理

張莎,嚴秋萍

房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)介入治療指征要求缺損至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣的距離≥7 mm[1]。臨床將部分邊緣不滿足以上標準的房間隔缺損，稱為邊緣不足房間隔缺損。以往針對邊緣不足房間隔缺損的患者，多采用外科手術治療，但存在術后恢復時間長、有手術瘢痕及影響美觀等不足[2]。近年來，隨著介入技術的不斷發展以及封堵裝置的改進，房間隔缺損的介入封堵治療以其創傷小、不影響外觀、成功率高、并發癥少等優點，而被一些大型心血管治療中心嘗試用于邊緣不足的治療，并取得較好療效[3-5]。根據2015年兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識，缺損至二尖瓣的距離<7 mm或(和)缺損至下腔靜脈距離<5 mm在論據等級中為Ⅱb類，而被認為較難實施介入封堵的邊緣不足房間隔缺損，也在近年取得一定突破[6]。邊緣不足房間隔缺損介入封堵術手術操作難度大、手術時間長，術后更容易出現心律失常、封堵器脫落或移位等并發癥[7]。我科于2018年1月至2020年3月實施介入封堵邊緣不足房間隔缺損病例87例,通過加強患者的圍術期治療護理，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 87例中男35例，女52例。年齡3.6(2.25，6.25)歲，≤18歲83例，>18歲4例。體質量14.0(11.0，20.0)kg。術前均經胸部X線攝片、心電圖以及心臟B超檢查確診為邊緣不足房間隔缺損。房間隔缺損7～35 mm，其中<20 mm 64例，使用10～26 mm封堵器；20～30 mm 20例，使用24～40 mm封堵器；>30 mm 3例，使用40～42 mm封堵器。

1.2手術方法 全身靜脈麻醉或穿刺口局部麻醉。穿刺右側腹股溝，置入6F動脈鞘管，予100 U/kg肝素化，常規測血氧及壓力。選擇合適的導管，經房間隔缺損送入左房，置于左上肺靜脈。建立從股靜脈、下腔靜脈、右心房、左心房、肺靜脈的輸送軌道。選擇合適的長鞘管，沿導絲送入左心房，釋放左房盤，回撤輸送系統于右心房側釋放右房盤。超聲心動圖監測房間隔缺損封堵器位置，有無殘余分流，有無二尖瓣反流，有無腔靜脈及肺靜脈梗阻。術后撤出導管，壓迫止血。

1.3結果 87例經導管介入治療，84例封堵成功，3例因術中釋放封堵器后出現頻發室性早搏伴交界性心律(1例)、房室傳導阻滯(2例)，收回封堵器后心律均恢復正常，遂放棄介入治療，擇日行外科手術。84例封堵成功患兒/患者手術時間35～100(55.24±12.12)min，住院時間3～11(5.35±1.56)d。術后出現極少至少量殘余分流15例、心律失常11例、封堵器脫落1例、股動靜脈瘺1例、臂叢神經損傷1例。出院后隨訪78例，隨訪1～24個月，中位時間6個月，隨訪率92.86%；患兒/患者心電圖均正常，B超結果顯示封堵器形態及位置良好。術后15例殘余分流者中，5例術后1個月、6例術后3個月、1例術后6個月未見殘余分流，1例術后1個月、1例術后6個月、1例術后12個月仍有少量殘余分流。

2 護理

2.1術前護理 按先天性心臟病介入治療護理臨床路徑于入院當日測量生命體征及入院評估，特別詢問有無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD缺乏癥)及齲齒，完善血標本、心臟彩超、心電圖、胸部X線等檢查。①術前1 d。確認所有檢驗項目完成。建立靜脈通道及配血，盡量留置在左手，不建議留置在足部，以免影響足背動脈搏動的判斷。進行術前宣教，術前6 h禁食、4 h禁飲[8]，指導床上大小便；介紹手術方式及可能出現的并發癥，了解患者及家屬的心理狀態，進行有針對性疏導，術前晚無法入睡的焦慮患者，可遵醫囑口服鎮靜藥。②手術當天。提前準備吸氧裝置及心電監護儀。禁食2 h內行靜脈輸液，按醫囑靜脈補充能量。評估雙側足背動脈搏動情況，搏動良好側用圓圈標識，較弱側用豎線標識，難觸及者標識患兒/患者內踝動脈搏動情況，并做好記錄，便于術后對比。

2.2術后護理

2.2.1術后監護 術后常規監護4 h，密切觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化[9]。全麻患兒/患者清醒1～2 h后可少量飲水，無嘔吐，按平時量的一半少量多次、循序漸進進食流質或半流質食物。觀察術后首次小便的顏色是否正常。術后1 d復查心臟B超、心電圖、胸部X線。

2.2.2穿刺部位和肢體的護理 本組患兒居多，需全麻，易躁動，均予以股靜脈穿刺。術后密切觀察傷口敷料有無滲血，雙側足背動脈搏動情況是否與術前一致，雙側肢體的皮膚溫度、顏色、感覺是否一樣，穿刺處是否有雜音、血腫。若術側肢體血運不暢，予保暖或適當解松包扎。若術側足背動脈難觸及，立即報告醫生，盡早采取措施。術側肢體制動4～6 h，術后12～24 h可下床活動。為及時發現可能出現的滲血，需將蓋在腹股溝處穿刺口的蓋被揭開，呈“U”型繞蓋；為防止患兒因全麻后未完全清醒而出現的無意識躁動，需交代家屬密切關注，若出現大幅度躁動，需用五指扣住術側肢體膝關節處，靈活著力，術側肢體無彎曲即可；為轉移患兒注意力，可播放輕柔音樂或視頻。

2.2.3術后并發癥的護理

2.2.3.1心律失常 心律失常是介入治療術中、術后常見并發癥，術中多為一過性，無需特殊處理[10]。若術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯應及時藥物治療，藥物治療無效應盡快外科手術[1]。本組患兒/患者術后均入重癥監護病房，神志清醒、生命體征平穩轉至普通病房。返回病房時，詢問手術醫生患兒/患者麻醉后是否出現呼吸暫停、心律失常，手術經過是否順利，術中是否有心律、血氧飽和度變化等。術后返回病房后，做12導聯心電圖，密切監護其心率、心律變化。如有異常則立即報告醫生，行床邊心電圖檢查，對比術前術后心電圖，并延長監護時間。本組術后發現心電圖異常11例。交界性逸搏1例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例，Ⅱ度房室傳導阻滯2例，4例均予甲潑尼龍減輕心肌水腫及磷酸肌酸鈉營養心肌治療，1～3 d后轉為竇性心律。1例術中反復出現陣發性室上性心動過速，術后9 h床邊心電圖示陣發性室上性心動過速。用Valsalva法[11](先捏住口鼻10 s后立即抬高雙下肢)刺激迷走神經，未能轉律，即予迷走神經激動劑三磷酸腺苷彈丸式快速靜脈注射(0.2～0.4 mg/kg于1～2 s內快速靜脈推注，隨即用生理鹽水快速沖洗)，轉為竇性心律，后續未再發作。余6例中，3例竇性心律，偶發房性早搏；2例竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯；1例竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。均未予特殊處理，定期門診復查。

2.2.3.2封堵器脫落 封堵器脫落風險發生的概率較低，但會造成嚴重后果甚至猝死[12-13]，故早發現、早處置尤其重要。高危患兒/患者需延長監護時間，且多關心、留意患者主訴，避免劇烈活動。如出現心率增快、室性早搏等心律變化，以及胸悶、頭暈、呼吸困難等不適時，及時床邊做12導聯心電圖，結合B超進行甄別。本組1例下腔靜脈型房間隔缺損患兒術后持續監護4 h心律正常，未訴不適。次日早晨下地活動后突感胸悶不適，聽診心前區有明顯心臟雜音，心電監測示偶發室性早搏，立即報告醫生，復查心臟B超示封堵器脫落至右心室，緊急外科行封堵器取出加房間隔缺損修補術，患兒預后良好。

2.2.3.3股動靜脈瘺 動靜脈瘺是動脈與靜脈之間形成的異常通道，股動靜脈瘺是介入治療的并發癥之一，研究表明繃帶加壓包扎是一種簡單有效的方法[14]。本組發生1例股動靜脈瘺，患者返回病房后，術側足背動脈搏動較對側弱，皮膚溫度較對側涼，腹股溝可聞及連續性雜音。予保暖措施，八字包扎法加壓包扎穿刺口，力度以患肢足背動脈搏動較包扎前減弱并穿刺口聽診不到雜音為宜。包扎期間不要求絕對臥床，肢體平直，允許患者適當活動，每天松解彈力繃帶15～30 min。同時每2小時觀察患者足背動脈搏動、皮膚溫度、膚色及穿刺口是否有血腫及肢體腫脹。患者包扎3 d后腹股溝雜音明顯變小，B超示右側股動靜脈瘺0.15 cm。術后1個月復查B超瘺口繼續縮小，繼續門診隨訪。

2.2.3.4臂叢神經損傷 本組1例術后4 h主訴左側肢體上舉稍無力，考慮為由于術中長時間外展上肢，牽拉過度所致左上臂叢神經損傷。予按摩、肢體功能鍛煉，患肢行紅外線、超短波或電刺激療法等理療[15]，2 d后好轉。

2.3出院指導 術后3個月內避免劇烈運動，注意休息，合理飲食，保持愉快的心理和情緒[16]。口服阿司匹林6個月，有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者口服氯吡格雷，注意有無出血傾向，復查凝血指標。術后1、3、6、12個月及以后每年復查1次心臟B超、心電圖，避免接觸3.0 T以上磁場。有齲齒患兒/患者，半年內每個月肌內注射1次長效青霉素，預防鏈球菌感染。

3 小結

邊緣不足房間隔缺損介入治療具有可行性，但由于殘端缺如或不足、缺損大以及分流大等特征及部分患兒年齡小，使得手術操作難度大，術后有極少-少量殘余分流、心律失常、封堵器脫落、股動靜脈瘺、臂叢神經損傷等并發癥。術前充分準備，術后密切監護心率及節律變化，關注患者主訴，早發現、早處理并發癥是圍術期護理的關鍵。