醫養結合服務理念下老年人家庭腸內營養管理實踐

凌慧芬，孫麗凱

家庭營養是指患者在醫院外接受腸內或腸外營養治療的方法，其中家庭腸內營養作為一種安全、有效、簡便的技術，已被越來越多的患者接受。醫養結合是我國基于實踐提出的創新性服務理念，提倡醫院圍繞老年患者醫療后的中、長期照料需要提供更有效率和效果的服務內容，是護理職能的進一步拓展[1]。為了滿足老年患者家庭腸內營養的護理需求，改善其營養狀況，我科在醫養結合服務理念下對65例患者實施家庭腸內營養管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①年齡≥60歲；②經微型營養評估工具(Mini-Nutritional Assessment，MNA)[2]測定為中、重度營養不良或長期胃腸功能障礙導致自然飲食無法滿足機體需要；③原發疾病病情穩定，生命體征正常；④預計家庭腸內營養時間≥6個月；⑤患者及照顧者對本研究知情，能夠配合隨訪。排除標準：①并存嚴重心、肝、腎功能不全者；②生命體征不穩定者；③預定生存期<6個月的終末期患者；④因病情變化、家庭原因等因素，中途退出研究者。將2017年7～12月的出院患者作為對照組，2018年1～6月出院患者作為觀察組，最終納入對照組69例，觀察組65例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實施方法

兩組患者在出院時均進行家庭營養管理評估，內容包括：營養狀況、營養治療持續時間、患者認知、依從性及患者的社會支持等方面，建立家庭營養管理檔案。對照組出院當天，由醫生開具營養支持醫囑，護士行常規的出院宣教和營養相關健康教育，出院后3 d、1個月、3個月給予電話隨訪，了解患者的疾病狀況，營養支持狀況，根據問題給予相應指導。觀察組在醫養結合服務理念下予以家庭腸內營養管理干預。具體如下。

1.2.1.1建立多學科家庭營養管理團隊 由1名老年專科醫生、1名營養師、1名康復治療師、1名護理管理者、2名老年專科護士和社區衛生服務中心人員組成。老年專科醫生負責患者疾病狀況和胃腸道功能的評估，營養途徑的選擇和建立；營養師負責營養狀況的評估、營養咨詢和營養方案的制定；康復治療師負責對吞咽障礙患者進行吞咽能力的評定并指導護士對患者進行相關康復訓練；護理管理者負責家庭營養的組織和協調工作；老年專科護士負責營養風險篩查、患者和家屬營養教育、護理指導及定期隨訪，及時向團隊反饋隨訪結果，由團隊討論決定是否繼續、變更及終止營養支持。社區人員協助團隊完成隨訪工作。

1.2.1.2制定家庭腸內營養方案 在疾病評估、營養狀態評估和胃腸道功能評估的基礎上，制定個體化營養目標及方案，包括能量目標、支持途徑、營養種類等。①營養支持途徑選擇：綜合考慮患者的胃排空能力、誤吸風險、意愿、營養支持時間等多種因素，確定營養支持途徑。對于胃排空能力差，誤吸風險高者推薦使用十二指腸或空腸喂養；對于短期進行營養支持的患者，推薦使用經鼻留置胃管；對于需要較長時間甚至終生營養支持的患者，推薦經皮內鏡下放置胃/空腸造瘺管。②營養制劑的選擇和用量：根據營養狀態、疾病狀況、胃腸功能、腎功能及輸注途徑、經濟情況等，選擇合適的營養制劑。根據患者的基礎代謝率、活動量、年齡等決定所需能量和蛋白質及其他營養素的量，并通過定期監測進行調整。③喂養方式：根據照顧者能力、活動情況、費用及并發癥的預防來選擇。對能活動、胃腸功能正常的患者采用定時推注，有誤吸風險和胃腸功能障礙患者采用重力滴注。

1.2.1.3實施家庭腸內營養教育 ①教育內容：普適性內容包括強化營養治療態度、營養制劑的選擇、儲存及消毒、并發癥的預防處理等；個體化內容是指針對不同病情、不同營養支持途徑和喂養方式進行個體化的指導，如對留置鼻胃(腸)管患者，講解防誤吸的技巧、教會預防管路滑脫的方法、胃潴留的監測方法、不同輸注技術操作等；對留置PEG/PEJ的患者，教會造口周圍皮膚和導管的維護方法等。②教育方式：為保證營養教育的效果，為每例患者制定詳盡的營養教育路徑，包括時間、頻次、內容等，實現有計劃、重復和漸進的營養教育。如針對營養制劑的儲存，在出院準備階段進行口頭宣教，出院1周后進行家庭隨訪，現場查看家庭環境中的執行情況，之后每次隨訪都會重復詢問和查看，起到督促提醒作用。針對留置鼻胃(腸)管患者，采用漸進的營養教育方式，從簡單的管路固定、營養液準備、給藥方式到喂養技巧、管路護理流程，再到各種并發癥的預防及處理等逐漸過渡。

1.2.1.4家庭腸內營養的隨訪與監測 為了提高隨訪的時效性，建立家庭腸內營養管理微信群，邀請患者及照顧者加入，出院前與所屬社區人員聯系，溝通合作方式，協助完成隨訪工作，團隊根據患者疾病及家庭腸內營養支持方案等制定營養隨訪及監測計劃，教會患者及其照顧者每日記錄營養日記。團隊通過定期網絡隨訪、門診復診或家庭訪視、社區人員定期督導等途徑進行監測。內容包括各營養參數、能量供給目標量是否達標、人體成分變化、血液學營養指標等。通過詢問和查看營養日記的方法，了解患者腹脹、腹瀉、管路堵塞、非計劃性拔管、誤吸等并發癥的發生情況。團隊根據監測結果，及時調整營養治療方案。初次置管患者第1次家庭隨訪在出院3 d進行，主要解決技術操作不熟練、導管維護及患者與其照顧者顧慮等問題，讓患者迅速適應家庭腸內營養支持。第2次電話或網絡隨訪在出院2周進行，主要詢問疾病情況、腸內營養執行情況、并發癥等。第3次電話或網絡隨訪在出院后1個月進行，主要詢問營養攝入情況、體質量變化等，了解營養支持的效果。第4次隨訪在出院后3個月，患者來院復診，根據營養狀態評估的結果以及原有基礎疾病病情的變化對患者進行階段性評估，以決定下一階段營養支持的繼續、變更或終止。第5次隨訪在出院后6個月，患者再次來院復診，對患者腸內營養支持效果進行評價。患者在整個隨訪周期內均可通過微信方式與團隊保持聯系，出現任何異常可隨時求助，保障營養支持的安全。鼓勵成員將護理體會進行分享，大家共同學習，以提升照顧者的護理技能，社區人員可以來院見習，學習腸內營養的護理和監測重點，更好地為患者提供服務。針對多次置管患者，隨訪頻次和隨訪重點會進行調整，重點是營養方案調整、不良反應的監測和營養效果的評估。

1.2.2評價方法 監測兩組干預前(出院前)及干預后(出院后6個月)的各項營養指標，包括血紅蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。干預后數據患者回院復查時收集。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組干預前后各項營養指標比較，見表2。

表2 兩組干預前后各項營養指標比較

3 討論

2015年《中國老年人群營養與健康報告》指出：因營養不良導致的費用占老年醫療總費用的10.6%[3]，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。解決老年患者營養問題需要極強的專業支撐和較長的管理周期，在醫療資源有限、追求床位周轉率的情況下，要在住院期間完全改善老年患者的營養問題不現實。病情平穩的患者多需要回家繼續接受家庭營養支持，才能最終改善臨床結局。家庭營養管理的開展不僅可改善患者生理功能、滿足其心理需求，還可促進醫療資源的優化配置[4]，未來我國對家庭營養管理有極大的需求。

傳統出院后營養管理模式，存在多種弊端，如目前多采用由護士主導的延續護理，雖然護士會為患者講解營養相關知識，但因為護士專業能力的差異，無法保證延續護理的同質化；患者及照顧者最初對護士所講解的內容和護理技術，大多都處于理性認識階段，未真正用到實踐中，隨著出院時間延長，會遺忘原本掌握不夠牢固的知識及技能[5]。護士人力資源有限，受到時空的限制，醫護人員無法及時對患者做到家庭訪視[6]，而定期的電話隨訪又不能真正解決患者的實際問題，導致較多并發癥的發生。家庭腸內營養作為醫院營養治療的重要延伸，在歐美國家已得到廣泛開展，但在我國尚處于初級階段[7]，缺乏相應的組織和專業人員，來保證家庭營養治療的順利實施[8]。張鑫等[9]研究發現，沒有專業團隊的管理和指導，患者的并發癥及營養攝入不足的發生率都較高，因此家庭腸內營養患者的護理和管理，對營養支持的成敗至關重要[10]。醫養結合提倡將老年人健康服務需求放在首位[11]，本研究在調動社區醫療資源的基礎上，開展醫養結合理念下的家庭營養管理。

患者教育是家庭營養管理的重要組成部分，受年齡、文化程度和地域等因素影響，我國老年人群營養知識、態度及行為情況普遍不理想[12]。研究表明，老年人群可受益于健康促進和營養教育[13]。另有研究顯示，老年人群接受多學科家庭營養管理能獲得諸多益處，如降低再入院次數、縮短住院時間等[14]。我科成立了家庭營養管理團隊，進行了人員分工，細化了工作內容。團隊通過評估患者病情和照護者能力，按需制訂了出院計劃及專業而詳盡的營養教育內容，制訂了系統和動態的營養教育方案，內容遵循普適性與個體性相結合的原則，對患者及其照顧者開展豐富多樣的家庭營養教育，幫助其有效而科學地掌握家庭營養的相關知識。通過教育改變了患者對待營養治療的態度，明確了營養治療對于臨床結局的好處，提高了患者對家庭腸內營養的依從性，采用有計劃的、重復的和漸進的營養教育方式，讓照顧者可以有效掌握家庭腸內營養的知識和技能。營養管理是一項整體性和連續性的工作，家庭營養支持應用不當會引發較多的并發癥。為了提高家庭營養支持的效果及安全性，給予形式多樣、及時有效的訪視意義重大。訪視不僅能在真實家庭環境中給予照護者技術指導，還對其身心健康予以高度關注，緩解了因長期照顧患者所引發的負性情緒，從而改善了照護質量及治療效果。互聯網是當今社會獲取信息、交流溝通的重要媒介，網絡訪視能克服傳統方式的缺點，在團隊遠程指導下操作，保證技術的正確性，提高了患者的安全感，實現醫護、醫患、護患之間的雙向溝通，大大提高了工作效率[15]。我科通過微信平臺建立微信群，團隊成員根據監測結果及營養支持的執行情況給予遠程指導。如1例患者發生堵管后，在微信群求助，指導其適當擠壓管道，磨碎管內的食物殘渣或未碾碎的藥片，再用溫水沖洗通暢，避免了重新置管。

綜上所述，在醫養結合服務理念下，多學科營養管理團隊將院內護理、出院后護理以及社區醫療機構護理進行聯合，對老年患者實施全面、專業、全程、有針對性的營養管理，滿足了患者家庭腸內營養支持的護理需求。但本研究只是在醫養結合理念下的初步嘗試，由于醫療資源有限，對目標人群進行了嚴格的限定，使受益人群有限；且我國的營養管理未形成統一模式，呈現分散化，社區在營養管理中的地位未充分體現。今后在配合醫聯體建設的進程中，可以積極發揮社區在家庭營養管理中的作用，使得更多患者受益。