重癥膿毒血癥患者ICU連續性血液凈化的護理

胡媛媛

河南西平縣人民醫院 西平 463900

膿毒血癥由于缺乏特異性臨床表現，難于早期做出診斷，易發展為重癥膿毒血癥，病情兇險且病死率高，干預不當或不及時易引起急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等并發癥，對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。連續性血液凈化(CBP)是治療重癥膿毒血癥的主要方式，可通過清除體內炎性因子，改善毛細血管通透度，減輕肺間質水腫程度，提升換氣與攝氧能力，實現全身炎性反應的減輕和遏制膿毒癥的進展等目的[3]。抽取我院ICU 2018-01—2019-04間收治的36例重癥膿毒血癥患者。在實施CBP治療期間，加強生命體征及抗凝藥物的監測、保持血管暢通及循環穩定、做好并發癥的預防和觀察等綜合護理，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均依據中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)的標準確診[4]，并符合CBP相關操作適應證[5]。排除：(1)惡性腫瘤患者。(2)心、腎等重要臟器功能嚴重損傷患者。(3)存在精神類疾病的患者。(4)伴嚴重出血或出血傾向等血液透析禁忌證者。男24例、女12例；年齡41～69歲，平均55.26歲；腹腔感染15例、重癥肺部及胸腔感染9例、重癥胰腺炎8例；本組患者均在抗感染、液體復蘇、營養支持、血管活性藥物應用等常規治療的基礎上，采用單針雙腔導管行股靜脈或頸內靜脈留置管建立血管道路實施CBP。采用德國貝朗血濾器，濾液根據患者病情配制置換液，并適時根據血氣分析等結果調整置換液各電解質濃度。針對有出血傾向的患者采用體外局部抗凝法或無肝素血濾。

1.2護理方法

1.2.1 心理護理 由于病情危重，ICU重癥膿毒血癥患者在接受CBP治療過程中，軀體受各種儀器和管道的束縛；同時環境隔離缺乏親屬陪伴，故心理壓力巨大，易出現恐懼、焦慮、抑郁等負性心理，甚至拒絕配合治療。護理人員應及時與患者溝通，動態掌握其心理活動。耐心通過講解告知CBP治療的目的、注意事項和良好效果，改善患者的不良心理。交談中態度誠懇，多應用鼓勵性語言對患者的痛苦表示同情和理解；在不影響治療的前提下，盡量滿足其提出的合理要求。取得患者的信任，提高其治療信心和主動配合性。

1.2.2 做好生命體征監測 持續監測患者的心電及脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。定時檢測患者血鉀濃度、降鈣素原(PCT)、血清C反應蛋白(CRP)與前白蛋白比值，并對病情的嚴重程度進行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)[6]。準確記錄置換液、濾出液、補液及尿量。遵醫囑根據患者生命體征及上述檢查結果和APACHEⅡ評分，適時調整血液流量和超濾率等參數。并保持患者進出體內的液體量平衡。

1.2.3 加強基礎護理 病房內使用層流設備或保持病房良好通風，定期應用空氣消毒機消毒。保持床單位整潔，持續使用防壓瘡氣墊，防止發生壓瘡。注意患者是否出現全身或局部散在出血點、穿刺處有無滲血、滲液及有無感染傾向等。

1.2.4 保持血管暢通及循環穩定 避免雙腔管留置導管出現打折、滲血、管路阻塞等。定期對導管接口進行消毒，及時更換不合適的導管敷貼和輸液裝置。通過觀察管端肢體的溫度、顏色及血管搏動等檢查血管通路。若出現管端肢體顏色發白，血管搏動減弱，提示可能出現引流不暢或發生脫管。應及時查找原因并針對性調整患者的體位或定期采用生理鹽水清洗管路和濾清器等措施，恢復管路良好的通暢性。必要時遵醫囑及時調整多巴胺等的劑量或輸注白蛋白、新鮮血漿保持循環穩定。重癥膿毒血癥患者在治療時會出現高熱、心率和呼吸頻率加快，進一步加重缺氧癥狀。因此，視患者病情變化動態調節置換液和及時降低血液溫度，以避免或降低不良反應發生風險。此外，對患者肢體血液循環和小便量、顏色、性狀等變化情況亦應做好觀察和記錄。

1.2.5 做好應用抗凝劑的護理 CBP過程中切忌管道、血濾器、血管通路等位置出現凝血塊現象。嚴密監測患者動、靜脈血壓、濾器壓和跨膜壓等指標變化情況。如果血液顏色出現變暗、濾器出現黑色條紋或濾器溫度下降、管路內血流發生分層等，應考慮體位循環隱血存在可能[7]。密切觀察患者鼻、口腔及皮膚有無出血點和是否出現黑便等情況。如有異常應及時報告醫師，遵醫囑應用抗凝藥或對其應用劑量予以合理調整。

2 結果

本組31例患者存活,5例因出現多器官功能衰竭等疾病死亡。31例存活患者經過5～25 d的連續血液凈化治療后,各項生命體征穩定,腎功能和電解質水平等較治療前顯著改善或恢復正常,順利撤機。

3 體會

重癥膿毒血癥患者在ICU接受CBP治療期間，開展綜合護理措施對提高和鞏固預后療效至關重要。應密切做好生命體征及電解質等指標的監測和病情評估，注意皮膚等處的出血情況。遵醫囑合理使用或調整抗凝劑，確保血管通路的良好暢通性。有效維持循環的穩定，保證患者順利、安全完成CBP干預，才能更好實現降低病死率、提高生存率的最終目標。