復雜顱內動脈瘤的介入栓塞治療進展

李松年

目前臨床對顱內復雜動脈瘤尚無明確定義，一般而言，是指因多種因素作用下難處理一類動脈瘤，包括動脈瘤寬頸、瘤體大、血管壁鈣化、位置深等，顱內動脈瘤在人群中發病率為5%～8%[1]。對復雜動脈瘤可分為以下四類：巨大動脈瘤（直徑超過2.5 cm）、頸內動脈-眼動脈動脈瘤、多發動脈瘤、椎-基底動脈動脈瘤，上述分類方式后續逐漸沿用至臨床研究中[2]。隨著近些年來手術治療更新及先進，以及臨床特殊類型動脈瘤認識不斷加深，使得臨床對復雜動脈瘤范圍進一步擴展，將假性動脈瘤、手術或介入治療后復發動脈瘤，均被納入至復雜動脈瘤范疇[3]。

1 血管內栓塞治療復雜性顱內動脈瘤

早期臨床治療顱內動脈瘤栓塞措施較多，以外科電凝術為主，其術式整體干預期間，主要利用陽極吸附血流中帶負荷成分，常見為白細胞、紅細胞、血小板及纖維蛋白原，后續并形成血栓，早期階段是利用電凝在動脈瘤腔內，能形成血凝塊[4]。在此基礎上，尚松安等[5]基于電凝、電解脫原理上，并設計電解脫彈簧圈對動脈瘤瘤腔進行填塞，后續予以惰性金屬鉑制作彈簧圈，并聯合不銹鋼進行傳輸線，后續制作為電解脫。隨著栓塞材料不斷發展，此時彈簧線圈、裸圈后續發展至修飾線圈、放射線圈、液體膠及瘤腔內栓塞裝置。目前臨床應用上，可對動脈瘤有效填塞，降低復發率及出血率，利于頸部皮化[6]。

2 彈簧圈應用

臨床多數研究證實，采取彈簧圈治療整體安全性偏高，早期出血率、遠期致死率顯著降低[7]。相比較夾閉術，介入栓塞術臨床應用上，其復發率、出血率顯著升高。對單純瘤腔內予以彈簧圈填塞，后續不能合理完成瘤頸內皮花，此時予以外科術式干預，可促進瘤頸內皮花。對顱內動脈瘤組織病理學分析得出，通過對患者予以彈簧圈治療，此時瘤腔內形成血凝塊、血栓，進一步預防后續出血，此時瘤頸內部覆蓋一層不同于內皮細胞固體瘢痕，再次出血率顯著降低，后續長期隨訪結果得出，復發率、再次出血率顯著上升，成為后續臨床研究重點[8]。復雜動脈瘤血管內栓塞治療措施開展中，對瘤體治療上，栓塞處于均勻、致密，瘤頸位置上，均勻覆蓋且無殘留。此時臨床治療干預期間，配合患者予以傳統成藍彈簧圈，用于不規則形態動脈瘤治療，可形成“球形”成藍，以“球形”以外瘤體無法致密栓塞。造成治療后再次出血以及復發狀況產生。而PRESIDIOTM彈簧圈應用上，特點為向外伸展特向，此時進入動脈瘤后，并沿著瘤壁形成單環，此時動脈瘤性狀表現上，穩定框架為主，由外向內填塞形式為特性，最大程度限制彈簧圈向載瘤動脈突出，彈簧圈壓縮、進入載瘤動脈概率上，顯著偏低，此時瘤頸覆蓋程度上，維持在最佳程度。袁曉東等[9]研究指出，對納入8例復雜性動脈瘤患者采取PRESIDIOTM彈簧圈，構建“框架”后，配合MICRUSPHERE彈簧圈，呈現90°形式釋放，穩定動脈瘤頂部及側壁位置，進一步提高瘤頸覆蓋范圍，順應不同形狀動脈瘤，具有穩定性、柔軟性高特點。后續采用CERECYTE彈簧圈，內部含有聚乙醇酸成分，可提高栓塞率及再通率。后續應用ORBIT彈簧圈收尾，因彈簧圈柔軟性、順應性良好，可提高填塞率，達到卓越致密填塞效果。

3 支架輔助彈簧圈栓塞技術

支架輔助線圈栓塞常被臨床用于各類顱內動脈瘤治療，常見為微小、梭形、巨大及假性動脈瘤。在瘤頸部位支架重建血管內部，并發揮圍欄作用，降低線圈進入載瘤動脈風險。此時對支架釋放順序上，主要分為以下三類：順序式、平行式、分期式。順序式作為支架前釋放技術，引導導管將支架置于載瘤動脈中，微導管經過支架網孔，能進入動脈瘤，此時利用線圈填充至動脈瘤腔內。利用造影確定位置后，且填塞滿意后，撤出微導管。平行式為支架后釋放技術，微導管插入瘤腔將彈簧圈填塞動脈瘤腔，以跨瘤開口將支架放置，完全栓塞動脈瘤并拔除微導管。分期式為支架放置其中，1個月后開展術式栓塞動脈瘤，但上述術式臨床應用不廣泛[10]。支架應用，能避免彈簧圈從寬頸動脈瘤頸部逃逸，而誤診為拴載瘤動脈。此時動脈瘤內部血流量減少，能利于瘤內血栓形成。支架臨床應用，利于血管內膜生長，保護動脈瘤相關部位穿支血管，支架對瘤內血流力學具有改變作用[11]。目前臨床常用一類支架為Interprise，為激光雕刻閉環支架，不易變形，具備較強徑向支撐力，金屬網孔偏大，此時穿支血管閉塞率減少。

4 球囊輔助Onyx膠聯合彈簧圈栓塞方法

Onyx膠為非黏性栓塞劑，臨床治療多用于腦血管畸形、腦動靜脈瘺。目前研究表明，將Onyx膠用于彈簧圈栓塞及手術治療困難動脈瘤，后續治療隨訪12個月，結果表明，約有79%動脈瘤能完全栓塞，相比較臨床其他治療方式，干預上，整體療效顯著，且并發癥發生率與其他方式較為一致[12-13]。通過分析大型、寬頸動脈瘤復發因素，此時瘤頸、瘤體難以完全致密栓塞相關，可考慮為Onyx膠應用永久填塞作用，顱內復雜動脈瘤患者采取Onyx膠聯合彈簧圈，能顯著改善預后。Griessenauer等[14]研究報道提出，彈簧圈聯合Onyx膠治療顱內復雜性動脈瘤，對其隨訪結果得出，所有患者均未見到并發癥及復發情況，無自發性載瘤動脈閉塞情況出現。對上述研究結果分析，顱內大型、寬頸動脈瘤患者采取彈簧圈聯合Onyx膠治療，患者預后改善顯著。Lin等[15]研究指出，此時對6例彈簧圈聯合Onyx膠治療載瘤動脈閉塞中，其中2例合并永久性神經障礙，發生原因分析得出，與Onyx膠外溢較多相關，分析原因得出，與栓塞材料及設備相關，因此，后續治療開展上，仍需升級設備以及儀器，提高自身操作水平。

5 血流導向裝置

血流導線裝置前身為自膨式支架，對應組成為數十根金屬絲編織而成致密金屬管狀結構支架，金屬覆蓋率低于15%，高于普通支架30%，甚至達到50%[16]。臨床應用期間，可具有良好徑向支撐力，對動脈瘤瘤頸、瘤腔內部血流動力學加以改變，利于血栓形成，并重建載瘤動脈腔，為后續血管內膜重建提供載體[17]。對臨床復雜顱內動脈瘤患者來說，血流導向裝置成為治療重要手段。相比較常規顱內支架，配合血流導線裝置用于顱內動脈瘤、載瘤患者治療，血流動力學環境重塑利于瘤內血栓形成，為新生血管內膜提供附著，并實現顱內動脈瘤治愈性閉塞[18]。臨床既往研究證實，大型、巨大型等復雜顱內動脈瘤采取血流導向裝置治療，相比較常規彈簧圈輔助栓塞治療，整體完全閉塞率顯著上升[19]。肖仕和等[20]研究指出，對1 221例顱內動脈瘤患者，采取Pipeline血流導向裝置治療，經6個月治療進行隨訪，結果得出，完全閉塞率高達75%，1年完全閉塞率達到85.5%。同時，與載瘤動脈閉塞、彈簧圈輔助栓塞等常規介入治療，血流導線裝置能緩解大型、巨大型動脈瘤產生占位效應。黃志偉等[21]研究指出，對頸內動脈海綿竇段動脈瘤患者，應用血流導向裝置、支架輔助栓塞、單純栓塞、載瘤動脈閉塞4種方式治療，分析臨床療效得出，采取血流導向裝置治療，患者整體癥狀緩解程度高達92.16%，顯著高于其他治療方式。

6 三維打印技術

三維打印技術開展基礎為數字化模型，控制打印前處理軟件，分層加工、得加成型，堆疊后連續薄型層面，直至形成事物。目前對三維打印技術應用情況分析上，常見為立體光固化成型、選擇性激光燒結、三維噴印等[22]。三維打印技術開展期間，最為重要步驟為獲取影像數據，實時獲得顱內血管形態、結構。對腦血管影像學檢查上，常用方式為CT血管成像、MR血管成像及DSA等，結果可作為三維打印數字建模原型[23]。獲取影像學數據，導入三維圖像能生成、處理軟件，重組三維虛擬圖像，通過應用三維打印機，建立立體模型，后期處理獲取最終模型[24]。將三維打印技術用于介入栓塞治療，通過制作三維模型并制作動脈瘤復合體模型，分析動脈瘤、載瘤動脈瘤成角、空間位置關系，對微血管在血管內走形模擬，設計、輔助更適宜栓塞微導管形態模型，手術治療成功率顯著提升，減少并發癥。Mashiko等[25]研究指出，分析1例前交通動脈寬頸動脈瘤患者治療情況，通過快速成型技術，制作三維空心動脈瘤模型，依據術前模擬結果，球囊輔助栓塞動脈瘤，獲取顯著成效。復雜顱內動脈瘤介入栓塞治療中，三維打印技術應用發揮重要輔助作用，上述技術應用，可提升療效并降低并發癥率。

隨著近些年來微創技術不斷發展并應用于神經介入治療中。近幾十年來，影像學、醫用材料及微導管技術發展，此時對顱內動脈瘤治療上，從原有開顱術式走向血管介入栓塞術式轉變，臨床復雜性動脈從原有不可治變為可治，提高長期栓塞效果。目前血流導向裝置成為復雜顱內動脈瘤治療研究熱點問題。后續仍需在減少對患者損傷基礎上，提高動脈瘤治愈率，降低術后復發率，成為部分復雜顱內動脈瘤患者治療首選方式。