36例神經(jīng)梅毒臨床資料分析

王海彥 陳宏泉 陸曉鷗 曹馨元 鄢 潔

青島大學附屬醫(yī)院皮膚科，山東青島，266003

神經(jīng)梅毒是梅毒侵犯大腦的中樞神經(jīng)后出現(xiàn)的感染，與初級梅毒、繼發(fā)性梅毒和三級梅毒不同，它可以在梅毒感染的任意一個時期出現(xiàn)，它被賦予“偉大的模仿者”的稱號，不安全的性行為是神經(jīng)梅毒傳播的一個很大的危險因素，其中以在男男性行為者中最為顯著，在美國他們約占梅毒病例的80%[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生在大多數(shù)梅毒患者中，所以早期接受治療尤為重要。

1 對象及方法

1.1 研究對象 納入對象為青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)科及皮膚科2010-2019年門診及住院通過腦脊液檢查明確診斷為神經(jīng)梅毒的36例患者，本研究中艾滋病病毒檢測指標均提示陰性，神經(jīng)梅毒的診斷標準符合美國和歐洲疾病控制中心的指導方針[1]：(1)腦脊液中的反應性RPR；(2)腦脊液TPPA指標為陽性，白細胞計數(shù)(>10細胞/μL)增加；(3)在不存在其它已知原因的情況下，腦脊液蛋白濃度(>450 mg/L)和/或白細胞計數(shù)(>10細胞/μL)升高，臨床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒無其他已知原因相一致。無癥狀神經(jīng)梅毒的定義是一方面滿足實驗室診斷標準,另一方面又缺少臨床癥狀或體征。

1.2 實驗室診斷方法和輔助檢查 入院后，所有患者首先必須行血清梅毒螺旋體明膠顆粒凝集實驗(TPPA)檢測,觀察實驗結果假設顯示陽性，及時對病人行腰椎穿刺檢查，并依次結合患者腦脊液TPPA、腦脊液RPR、相關CT、MRI、MPA、腦電圖測評等盡快綜合評估。

1.3 觀測指標 收集36例神經(jīng)梅毒病人的年齡、性別、既往史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、腦電圖表現(xiàn)、診斷和治療情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料之間用Fisher概率法相比較。正態(tài)定量數(shù)據(jù)的組間差異選用t檢驗，非正態(tài)定量指標的組間差異則選用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 在36例患者中，男29例，女7例。有2例承認冶游史。一些患者此前曾被誤診為腦血管病、脊髓炎、老年性癡呆等。

2.2 臨床表現(xiàn) 無癥狀神經(jīng)梅毒9例，癥狀性神經(jīng)梅毒27例，其中無癥狀組中男5例，女4例，癥狀組中男24例，女3例。36例患者的平均年齡為(49±16)歲，有癥狀神經(jīng)梅毒組與無癥狀組之間的平均年齡有顯著統(tǒng)計學差異(t=-3.857，P<0.001)，有癥狀神經(jīng)梅毒組與無癥狀組在性別比較上的差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.05)。實質型14例，間質型12例，混合型1例。見表1。

2.3 實驗室檢查結果 36例神經(jīng)梅毒患者血清TPPA檢測結果提示陽性，腦脊液TPPA也均為陽性。腦脊液白細胞計數(shù)升高的有13例，中位數(shù)為6×106/L，24例腦脊液蛋白增高，其中位數(shù)為703.5 g/L，癥狀組血清RPR滴度倒數(shù)高于無癥狀組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.490，P=0.013)。癥狀組腦脊液RPR陽性率比無癥狀組要高(P=0.019)。兩組神經(jīng)梅毒患者腦脊液白細胞陽性率差異并沒有統(tǒng)計學意義(P=0.114)，癥狀組的腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液蛋白陽性率、腦脊液蛋白水平比無癥狀組高(Z=-2.805，P=0.005；P=0.036，Z=-3.087，P=0.002)，見表2。

2.4 腦電圖檢查結果 4例患者行腦電圖檢查，1例表現(xiàn)為異常腦電圖，1例表現(xiàn)為界限腦電圖，1例提示重度異常腦電圖，1例提示左顳區(qū)較多癲癇樣放電。

2.5 治療 36例患者中有31例在確診后接受青霉素治療(青霉素鈉注射液400萬U +100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜滴，每4 h一次，連續(xù)治療14天)后改為分兩側臀部肌肉注射芐星青霉素G 240萬U治療，每周1次，共3次。5例患者給予頭孢曲松鈉治療，經(jīng)過治療后27例癥狀組患者癥狀較前減輕9例，經(jīng)治療后35例神經(jīng)梅毒病人的血清RPR滴度較入院前降低，治療前神經(jīng)梅毒組血清RPR滴度倒數(shù)中位數(shù)為4(2,8)，治療后為16(4,32)，二者相比在統(tǒng)計學上有顯著差異(Z=-5.164，P<0.001)。

3 討論

在世界上許多國家，梅毒發(fā)病率依然居高不下[2]，若病程進展到晚期，病變不可逆轉[3]。神經(jīng)梅毒習慣“模仿”各種疾病，臨床表現(xiàn)和影像學方面容易被誤診為其他疾病，如腫瘤、炎癥等，早期診斷還存在困難。

本次結果表明，神經(jīng)癥狀、腦脊液TPPA、腦脊液蛋白、腦脊液WBC可聯(lián)合應用于神經(jīng)梅毒的診斷，與文獻研究結果相似[4]，該項研究還發(fā)現(xiàn)結合神經(jīng)癥狀、腦脊液蛋白、腦脊液白細胞異常診斷神經(jīng)梅毒的敏感性為92.00%，綜合神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦脊液白細胞水平、腦脊液蛋白濃度和腦脊液TPPA的敏感性是98.00%，提示腦脊液TPPA可增加診斷神經(jīng)梅毒的敏感性。Castro等[5]提示TPPA診斷神經(jīng)梅毒的敏感性為100%，他們研究了198份梅毒患者的腦脊液結果資料，其中HIV感染133例，神經(jīng)梅毒16例，神經(jīng)梅毒病人腦脊液TPPA全部為陽性。國內已有的研究表明，10細胞/μL應被認為是腦脊液白細胞的閾值[6]。由于實驗室條件的不同，腦脊液蛋白沒有診斷神經(jīng)梅毒的標準閾值[7]。

對臨床分型的分析發(fā)現(xiàn)，實質型神經(jīng)梅毒是神經(jīng)梅毒主要類型，但是國內外研究中以間質型最為常見。本次搜集的病例中有5例患者以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀，因為癲癇為首次發(fā)作的神經(jīng)梅毒占本研究病例的14%，與國外報道[8]的14%～60%基本一致。然而神經(jīng)梅毒在精神障礙合并癲癇發(fā)作的報道不多,易導致誤診，本組資料中有2例，腦電圖檢查均提示異常。

本次研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者的腦脊液白細胞異常比例并無顯著性差異(P>0.05)，這與其他調查結果[9]相一致。其次本研究顯示癥狀組的腦脊液白細胞計數(shù)明顯高于無癥狀組(P=0.005)，這提示我們癥狀組患者的炎癥活動度更加明顯。對腦脊液蛋白結果分析后我們發(fā)現(xiàn)癥狀組腦脊液蛋白濃度及蛋白質異常率比無癥狀組要高(P=0.002，P=0.036)，進一步研究表明，高腦脊液蛋白濃度是癥狀性神經(jīng)梅毒的獨立危險因素[OR=1.009(1.001～1.017)，P=0.021],因此在隨訪過程中，如果患者的腦脊液蛋白濃度增高可能提示病情的進展和加重，有必要對患者進行及時的治療，這與最近的一項研究結果相一致[10]。

神經(jīng)梅毒患者影像學結果缺少特異性，比較多見的影像學不正常的表現(xiàn)有腦白質病變、腦萎縮、腦梗死等。雖然有多達三分之二的神經(jīng)梅毒患者的CT、MRI或者血管造影掃描報告都正常，但仍可為神經(jīng)梅毒的診斷提供一定的依據(jù)。

本次研究收集的樣本數(shù)目相對較小，并且個別病例在院前的驅梅和影像學資料的不完整及患者隱瞞相關的病史，導致本次對分型結果可能有一定程度的影響。