吸煙患者經皮冠狀動脈介入術后復吸及影響因素研究進展

喬莉,鐘竹青,丁四清,鄭鳳,馬桂月,沈志瑩

中國心血管患病率及病死率逐年上升，《中國心血管病報告2018》指出心血管病現患人數2.9億，其中冠心病患者1 100萬人[1]。經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)即通過經心導管技術疏通狹窄的冠狀動脈管，從而改善心肌的血流灌注，是臨床治療冠心病的主要方法之一[2]。雖然該術式治療效果顯著，但術后患者仍有發生并發癥或疾病復發的風險。其中PCI術后吸煙是導致患者發生全因性死亡和心腦血管事件的獨立危險因素[3]。研究表明，與PCI術后繼續吸煙的冠心病患者相比，術后能夠維持戒煙狀態的患者發生心肌梗死、心絞痛、支架再狹窄和再次血運重建障礙的概率明顯減少，其病死率可降低1/3[4-5]。原因是吸煙可導致動脈粥樣硬化斑塊形成、增厚及纖維化，增強脂質斑塊易損性導致不良心血管事件發生[6-7]。故預防冠心病吸煙患者PCI術后復吸極其重要。文獻回顧顯示，研究者對PCI術后吸煙患者復吸問題雖有一定研究，但尚缺乏綜合性分析。本文對PCI術后冠心病吸煙患者復吸現狀及其影響因素綜述，旨在幫助醫務人員針對PCI術后復吸患者采取預防措施提供參考。

1 吸煙患者復吸相關概念

吸煙患者復吸的定義目前尚未明確且統一，不同的研究者對復吸的定義有不同的理解。張一徑等[8]認為復吸是吸煙患者在住院期間處于嚴格控煙狀態,出院后再次開始吸煙的行為，即PCI術后繼續吸煙者。Yudi等[9]認為，復吸是患者在PCI術后30 d內暫時戒煙，但患者在門診隨訪期間再次開始吸煙。Liu 等[10]將復吸的定義解釋為患者在住院期間停止吸煙，但是在手術前以及隨訪期間仍繼續吸煙的患者，也稱之為持續吸煙者。由此可見，不同的復吸定義中一致的是，復吸患者在住院期間均有戒煙行為，一旦缺乏醫務人員的監督，患者將再次出現吸煙行為;但對復吸的時間界定并不統一。

2 PCI術后患者復吸現狀

2.1國內PCI術后患者復吸現狀 我國張一徑等[8]對197例接受PCI治療的當前吸煙患者，進行病史采集及電話隨訪，結果顯示，PCI術后復吸者為112例，占招募總人數的56.85%。汪萍等[11]調查發現，109例冠心病吸煙患者行PCI治療術后1年，復吸者42例,占戒煙者38.5%。可見，PCI術后出現復吸的冠心病患者仍占很大比例。韓曉寧等[12]調查280例PCI術后患者的吸煙和戒煙現狀，10%的患者仍維持原吸煙量繼續吸煙。趙春莉等[13]調查868例冠心病吸煙患者PCI術前與術后2年時的吸煙狀況，結果表明，仍有22.6%的冠心病患者PCI術后繼續吸煙。張立新等[14]對299例冠心病吸煙患者進行6個月的隨訪，結果顯示，入院時吸煙且在PCI術后隨訪時仍持續吸煙者占35.9%，入院時戒煙但在隨訪時吸煙的患者11.5%；非老年組(≤65歲)患者的再吸煙率為52.8%，老年組(>65歲)患者再吸煙率為41.5%。Liu等[10]調查656例中國男性患者在PCI術后是否繼續吸煙，結果顯示，約1/3冠心病吸煙患者在PCI術后出現復吸行為。張李軍等[15]對14所醫院1 241例門診或住院冠心病患者進行橫斷面調查，探討PCI術后患者復吸率，結果僅55.4%的患者術后拒絕吸煙。可見，PCI術后患者復吸是亟待解決的嚴重威脅疾病預后的重要問題。

2.2國外PCI術后患者復吸現狀 國外研究者通過隊列研究發現在急性冠脈綜合征PCI治療的9 375例幸存者中，術后1年23%的戒煙者出現復吸[9]。Zhang等[16]探討冠心病患者PCI術后吸煙狀況，隨訪5年后表明，10%～30%的冠心病患者術后出現復吸行為。Khattab等[17]調查179例PCI治療的冠心病患者，隨訪13個月，結果顯示，37.3%的患者出現復吸。Rahman等[18]納入16項隨機對照實驗進行Meta分析，結果顯示，20 617例冠心病吸煙患者住院治療后，47%的患者PCI術后出現復吸。Perez等[19]調查403例急性冠脈綜合征患者經治療出院后6個月隨訪期間的復吸情況，結果40.4%的患者在出院后出現復吸行為，其中52.7%的患者出院后7 d內開始復吸，81.4%患者在出院1個月后即發生復吸?？梢姡瑹o論國內還是國外吸煙的冠心病PCI術后患者均出現不同程度的復吸行為。

3 PCI術后患者復吸的影響因素

根據文獻回顧，可將吸煙患者PCI術后復吸的影響因素大致歸為個體特征因素、尼古丁依賴程度、缺乏自我控制能力、社會支持等[20-21]方面。

3.1個體特征

3.1.1年齡 研究表明，年齡是復吸的獨立危險因素之一，年齡≥65歲的吸煙患者術后出現復吸的概率較小[22]。與羅太陽等[23]研究結果一致。造成這種現象的原因一方面可能由于青年患者日常社交和工作應酬等需要，復吸比例較高；另一方面可能是由于年輕患者的自我控制能力較老年患者弱，造成年齡低的患者復吸發生率較高。對此，應強調吸煙對疾病的危害性，向患者提供PCI術后疾病復發的相關危險因素的知識教育和戒煙干預，加強患者對疾病的認知，在一定程度上可以降低年輕患者復吸行為?？軡嵉萚24]采用“5A”戒煙方法對青年冠心病患者PCI術后進行強化戒煙教育，結果顯示，患者術后復吸率下降，主要心腦不良事件發生率降低。

3.1.2文化程度 文化程度也是導致患者復吸的因素之一，研究表明，文化程度較低的患者出現復吸的概率更大[23]。文化程度低的患者健康意識薄弱，對煙草危害認識不足；文化程度較高的患者，對煙草成分成癮性的認識更為客觀，吸煙危害的認知度較高，健康意識也較強，尋求戒煙咨詢的途徑較多，能夠更好地控制對煙草的欲望。

3.1.3煙草危害認知程度 研究表明，患者對吸煙危害認知越高，越容易戒煙成功[25]。宋慧慧[26]的研究結果也表明，吸煙患者的煙草危害認知水平越高，其可能發生復吸的概率就越低。

3.1.4吸煙年限、每日吸煙量 吸煙年限、每日吸煙量等與尼古丁依賴呈正相關，尼古丁是吸煙成癮的關鍵[27]，故吸煙年限越長、吸煙量越多，戒煙成功率越低，復吸發生率較高。開始吸煙年齡小于20歲的患者相對于20歲之后開始吸煙的患者其復吸的可能性較大[28]；每天吸煙支數≥15支的吸煙者，其煙癮程度較為嚴重，而煙癮程度越高的患者其戒煙意愿薄弱，復吸概率較大[29]。由于患者自身疾病的原因，大部分患者會減少每日吸煙量。期望未來通過一定的戒煙干預和健康知識教育，可以進一步控制患者的煙癮，幫助患者成功戒煙。

3.2尼古丁依賴程度 復吸患者多存在一定程度的尼古丁依賴[12]。尼古丁依賴的生物學機制為煙草煙霧中的尼古丁被吸入人體經呼吸系統、循環系統到達腦部后，首先與煙堿型乙酰膽堿受體(Nicotinic Acetylcholine Receptors，nAChRs)結合，然后刺激中腦邊緣系統的多巴胺神經元合成多巴胺，最終導致伏隔核區的多巴胺釋放增多，使人產生“愉悅感”，產生吸煙沖動[30]。重度尼古丁依賴是復吸的獨立危險因素[31]。張一徑[31]調查162例接受PCI治療且有明確吸煙史患者，結果54.32%的患者出院后出現復吸，重度尼古丁依賴可促使患者出現復吸行為。同時，尼古丁依賴成癮造成患者焦慮、煩躁等消極情緒，導致戒煙者因吸煙沖動和戒煙信念發生沖突而選擇復吸[20]。同時，生理依賴成癮會刺激戒煙者渴求對煙草的神經沖動[32]，導致復吸。因此，如何幫助患者擺脫尼古丁依賴值得醫務人員重點關注。

3.3吸煙自我效能 戒煙自我效能是指戒煙者相信自己能夠戒煙成功的信念，被認為是預測戒煙結果的重要指標[33]。研究表明，吸煙自我效能是PCI術后患者復吸的影響因素之一。Zhang等[34]研究發現，患者低水平的吸煙自我效能其發生復吸的可能性更大(P<0.01)。同時，羅太陽等[23]研究表明，復吸最主要原因是缺乏自我控制能力。王利娜等[35]調查160例PCI術后患者自我行為管理現狀，結果顯示，51.3%的復吸患者其自我管理行為處于中等偏下水平。趙月元等[36]的研究結果顯示，冠心病介入治療術后患者自我管理行為能力較低，不良生活嗜好的自我管理并不理想。提示對于戒煙自我效能較低的PCI術后吸煙患者，應提高吸煙患者對香煙的自我控制力，加強吸煙不利于術后疾病康復的相關健康教育，為預防吸煙患者PCI術后出現復吸行為，需要對此類患者提供戒煙專業人員的戒煙指導、實施有效的戒煙干預，以及家庭成員、社會人士對患者進行戒煙監督等手段，促進患者戒煙，改善疾病預后狀態。

3.4社會支持 Zhang等[34]研究表明，與PCI術后不就業的患者相比，就業患者發生復吸的概率是不就業患者的3倍，就業狀態是患者PCI術后發生復吸的重要風險因素之一。分析原因，其一，工作壓力可能會增加患者復吸發生率。其二，社會吸煙環境往往也會影響患者的吸煙行為。同時，中國的煙酒文化促使人與人之間通過煙酒拉近彼此間的距離，使得吸煙在社會交往中被認為是一種正?，F象，增加了患者復吸風險[20]。此外，被動吸煙也是PCI術后患者復吸的獨立危險因子[8]。被動吸煙會刺激患者對煙草的欲望，易產生復吸的沖動。這些社會環境和同伴影響均是導致患者復吸的危險因素。故創造良好的控煙環境對于戒煙者成功戒煙至關重要。戒煙環境的改善需要政府落實強有力的控煙政策，避免公眾場合吸煙，同時通過教育、宣傳等提升整體國民素質，逐漸消除傳統煙酒文化，營造良好的戒煙氛圍。

3.5心理狀態 Zhang等[34]的研究表明，伴有抑郁癥的患者其發生復吸的概率更大，這可能與抑郁是煙草戒斷癥狀之一有關，能夠促使患者復吸。Perez等[19]通過多元回歸分析顯示，焦慮抑郁情緒是急性冠狀動脈患者出院后發生復吸的風險因素。張一徑等[22]研究表明，有83.4%的患者因在戒煙過程中出現負面情緒而發生復吸。故在未來的吸煙干預研究中有必要強調患者心理健康狀況的重要性。

4 小結

PCI術后患者復吸是導致其預后不佳和全因性死亡的顯著決定因素。急性心肌梗死患者PCI術后復吸者的病死率是不吸煙者的2倍。Steele等[37]通過回顧性隊列研究表明，PCI術后復吸者其在術后1年內的病死率比不吸煙者要高出1.47倍。Yudi等[9]研究表明，PCI術后復吸患者存活率將降低80%。研究者針對復吸對PCI術后患者健康結局影響的病理學機制進行分析，吸煙會導致心外膜冠狀動脈近端和遠端血管收縮，增加冠狀動脈血管內血流阻力血管張力，同時吸入含有尼古丁的煙草煙霧會降低血管中前列環素的產生，導致內皮細胞功能紊亂和血小板活化異常，促進血栓形成，進而導致PCI術后的再狹窄[38-40]。

綜上可知，影響冠心病吸煙患者PCI術后復吸的相關因素具有復雜性、多樣性的特點，包括個體特征、尼古丁依賴程度及社會因素等，故只有明確冠心病吸煙患者PCI術后復吸的影響因素，進行針對性積極控制，才可使戒煙獲得成效。目前，雖然研究者通過面對面、電話、微信、移動設備等多種途徑對吸煙者進行戒煙干預，干預效果也顯著有效，但是針對PCI術后復吸患者開展的干預研究還比較少。因此，建議未來的研究能夠根據PCI術后復吸者的吸煙情況制定并實施針對性、個性化的戒煙干預方案，對患者/家屬進行強化戒煙干預，發揮患者自主戒煙的積極性和家屬親友的監督作用。對醫護人員加強戒煙知識培訓，使戒煙教育具有說服力、科學性、權威性，促進患者戒煙，從而提高患者PCI術后的生存質量。