論炙甘草湯補血第一方的理論依據及臨床驗證

莫志紅，葉瑜，莫智旭，徐紅艷，袁磊，林丹，亢學良，陳泳吉

(1.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002； 3.南豐鎮人民醫院，江蘇 張家港 215628)

出血易致血虛，故血證大師唐宗海指出出血證的治療在止血、消瘀、寧血之后，需采用補血之法。補血之方，中醫常用傳統方為《仙授理傷續斷秘方》之四物湯、李杲之當歸補血湯及薛己之歸脾湯等。但晚清的唐宗海卻推崇用炙甘草湯作為補血首選方，并稱之為“補血第一方”[1]。清代是中醫理論體系成熟與鼎盛的時期，作為治療血證的大師，唐氏如此強調炙甘草湯的功效，來源于其“火即化血”的學術思想。筆者在臨床中，亦驗證到本方補血效果遠勝以上傳統補血方。本文擬探討唐氏將炙甘草湯列為補血第一方的理論根據，并舉臨床驗案為例證。旨在提高臨床療效，彰示此方的補血效果，并與同道分享。

炙甘草湯是《傷寒論》用于治療陰血陽氣虛弱，心脈失養之心動悸、脈結代的名方，臨床應用以脈結代、心動悸，虛羸少氣為辨證要點。也可用于治療氣陰兩傷之虛勞肺痿。而唐氏將其列為補血第一方。其在血證專著《血證論》中，闡述道：此方“大補中焦，受氣取汁，并借桂枝入心，化赤為血，使歸于肝，以充百脈，為補血第一方”[1]。其理論依據筆者認為源于其學術思想。

1 唐氏學術思想是理論根據

1.1 血液化生過程中脾胃功能很重要

唐氏之前，《內經》曾明確提出水谷精微是血液生成的物質基礎，“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。唐氏在此基礎上，強調血的化生，是心脾二臟綜合作用的結果。其中，因“食氣入胃”，需經“脾經化汁”[1]才能上奉于心。脾主統血，運行上下，充周四體，且是后天之本，五臟均受氣于脾，故而他指出，脾胃在血液化生中起著重要作用：“故凡補劑，無不以脾為主”[1]。

1.2 血液化生過程中，“火即化血”

唐氏認為，血液的化生，與心的關系非常密切。這也是唐氏補血用方思想的獨特之處，直接引領其提出炙甘草湯為補血第一方。而其根本的學術淵源，主要根植于唐氏對氣血水火關系的認識。中醫基礎理論中關于氣血水火之間的關系，之前關于氣與血的有“氣為血帥，血為氣母”；水與火關系則是“水火即濟”；水與血的關系則體現為水血同源；氣與火之間的關系多有“少火生氣”“壯火食氣”“氣有余便是火”等理論。唐氏則“師于古而不泥于古”，創立了“水即化氣，氣與水本一家”“火即化血，血與火為一家”的學術觀點，補充了[2]長期以來被人們所忽視的水與氣之間、火與血之間存在的密切關系，使祖國醫學的氣血水火關系融為一個醫學整體，更直接影響了其對補血方劑的選用。唐氏首選炙甘草湯為補血第一方，所依據的理論基礎便主要是其“火即化血”的理論。

唐氏指出，血之色為火赤之色，而火由心所主，所以血與心火有著緊密的聯系。他認為，血的化生過程為飲食進入胃進行腐熟后，通過脾的運化功能，不僅是輸送食物中的精微物質到全身，更是輸送精微物質中的精汁到心，通過“心火得之，變化而赤”產生的血液。這就是其“火即化血”的內涵。可見，他認為心火在血液的化生過程中起著極其關鍵的作用。沒有心火這個“變化而赤”的過程，就沒有血的化生。接著，唐氏進一步指出，血液化生后，血與心火仍有著緊密的關系，那就是血對心火有著濡養作用，心火得到血的濡養才能平而不亢，才能“火不上炎，血液下注，內藏于肝，寄居血海，由沖、任、帶三脈行達周身，以溫養肢體”[1]。另外，唐氏還指出，心火的下行，是借助血液下注于血海時而隨之下濟的。這樣就達到了“血盛而火又不亢烈，男子無病而女子可受胎。”[1]可見，唐宗海認為血與火的關系為：血賴心火以生成，而心火也恰恰是得了血的濡養后可正常發揮功能，并隨血的下行而下濟腎水。血與火的關系就是如此的密切與相互依賴。“火即化血”這一理論在血的化生過程中非常重要，唐氏在其原著中強調到，“世醫補血，而不能得血之化源，雖用歸、地，千石無益”。

基于這樣的理論思想，唐氏指出補血第一方為炙甘草湯。“余按此方，即中焦受氣取汁，變化而赤是為血之義”[1]。

2 強調炙甘草湯為補血第一方

2.1 炙甘草湯中有大量的滋補脾陰之藥

炙甘草湯方中有著一系列的滋脾陰之藥。唐氏認為脾胃在血液化生中起著重要作用，“治血者,必以脾為主”[1]。故而重用炙甘草湯中的地黃生血，因地黃秉土之潤，而大滋脾燥故也”[1]。而方中姜、棗、參、草，皆是補脾之品。可以說是具有“大補中焦”[1]的作用。

2.2 以桂枝入心，是“火即化血”的關鍵環節

唐氏認為心火在生血的生成過程中起著“心火得之，變化而赤”的作用。而炙甘草湯方中借桂枝入心，以“化赤為血”。桂枝的應用可以說在整個方劑中起著關鍵的作用。當然，桂枝性辛烈，能傷血，但方中用桂的同時，又重用生地黃、麥冬、芝麻、阿膠。唐氏認為，火為陽，賴陰血以養火[1]。血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血。故《血證論》中，本方各藥用量如下：“人參(二錢)地黃(二兩六錢)麥冬(八錢)阿膠(二錢)芝麻(五錢)炙草(四錢)大棗(三枚)桂枝(三錢)生姜(三錢)清酒(一兩)”。可見，方中以大量的生地黃、麥門冬、芝麻、阿膠等清潤之性，使桂枝雄烈之氣，變為柔和，達到生血而不傷血的效果。其在“陰陽水火氣血論”篇中強調道:“治火即是治血。血與火原一家，知此乃可與言調血矣”[1]，對“火即化血”進行了很好的總結。后世曹穎甫在其《經方實驗錄》中言此方“有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。”可以說是對此方較好的歸納。

再有，炙甘草湯中阿膠可“潛伏血脈，使輸于血海，下藏于肝”[1]。可以說炙甘草湯方中，考慮到了“生血之源”——以地黃、姜、棗、參、草補脾潤燥；緊扣有血液化生之“化血之變”——以桂枝助心火以化赤為全方點睛之筆；另外還加有“導血之流”——潛伏血脈之品以阿膠。真是精妙之方！難怪唐氏由衷贊嘆之，稱其為“真補血之第一方，未可輕議加減也”[1]。不過唐氏指出如給予適當加減，又不失仲景遺意，“又何不可”。如加用牡丹皮、桃仁，則能清心化血；加用山梔，又是清心涼血之劑；加五味子，則兼斂肺金。這些都體現了唐氏重視“師于古而不泥于古”的思想。

3 臨床典型案例

唐氏將炙甘草湯選為補血第一方。雖然他的著作中均無醫案，似無臨床驗案，但筆者在臨床中屢用其治療血虛患者，均收到顯著效果。現舉一典型案例以進行例證。

葉某某，女，30歲。于2014年1月23日首診。因雙胞胎足月剖宮產術后貧血求診。術后血紅蛋白濃度僅66.7 g/L。醫生要求輸血，家人不愿。因之前其家中人生病均在吾處就診，效果亦可，故問診于吾。可否中藥升血。考慮其僅中等度貧血，現已無明顯急性出血情況。另外，現在住院中，如貧血短期不能糾正亦可及時處理，且產婦年輕，平時體健，現一般情況尚可。故同意試試，商量如2付藥后效果不好則可考慮輸血。因產婦住院中，吾親到其住院處診查。患者刻下訴時有頭暈，惡露少，色暗紅，夾少量白色樣物。大便1.5日1次，軟。眠可，小便正常。納欠佳。多食則腹脹。面色略白，唇白，舌微紅微胖，苔薄黃。脈沉略芤。診為血虛，脾虛有濕。治療原則：補益氣血，健脾化濕。

處方如下：

西洋參6 g(另煎),黃芪20 g,炙甘草30 g,白芍20 g,生地黃、熟地黃各20 g,阿膠10 g(烊化),雞血藤30 g,生山楂6 g,益母草10 g,升麻10 g,桂枝4 g,陳皮10 g,茯苓20 g,炒白術15 g。

2付，西洋參另煎1 h，阿膠烊化，均等服用時加入藥湯中服用。剩下的參渣囑嚼后服用。余藥第1次熬40 min，第2次熬30 min，1付藥服2 d，每日可服用4次，每次150 mL，不空腹時就可以服用。

本案中，患者是雙生子剖宮產術中失血導致的血虛，較一般的血虛明顯嚴重。欲求速效，則須重劑。根據筆者臨床經驗，此種情況如用四物湯、當歸補血湯及歸脾湯等傳統方劑，效力較慢，恐難在短時間內糾正血虛至滿意效果。故使用補血第一方炙甘草湯為主方，大補氣血，以應對患者失血較重情況。經方雖好，仍然需要加減使用。這是受恩師劉尚義國醫大師的教誨而得到的經驗。恩師強調臨床不能刻守某家、某派，而應“用其意，在繼承中領會，在應用中創新”[3]，故而強調對于古方，要在繼承的基礎上領悟其意，然后根據患者病情進行相應的加減。本方就去掉了麻仁，也未用清酒煎熬。因患者無血虛導致的便秘，另外，患者此前無飲酒習慣，加酒后可能會引起術后出血情況。故去掉清酒。另外，手術創傷較重，失血較多，故加有雞血藤、熟地黃、白芍以助補陰血，加茯苓、白術、陳皮以健脾行氣除濕，生山楂以助消化，益母草以助化瘀止血，升麻、黃芪以助升提陽氣，畢竟產婦剖宮產雙生子后氣血大虧，需予以補益氣血、升提中氣。

二診：2014年1月27日再診。訴上方1付后于25日醫院復查血常規，血紅蛋白濃度為90 g/L。醫生連稱神奇。現訴汗出多。頭暈已無，無惡露。余無其他不適。舌微紅胖大，苔薄。脈略沉略芤。處方如下：

西洋參6 g(另煎)，生地黃30 g，炙甘草10 g，桂枝4 g，生山楂10 g，益母草10 g，黃芪40 g，升麻6 g，云苓20 g，浮小麥15 g，倒提壺20 g，牡蠣20 g，2付。西洋參煎服法同前,余藥第1次熬30 min，第2次熬25 min。1付藥服2 d，每日3次，飯后0.5 h服用,每次服用200 mL左右。

方中仍以炙甘草湯為主方，雖然患者血紅蛋白濃度已上升，但畢竟失血較多，脈尚有芤象。故補血第一方仍需繼續使用。另外，在上方基礎上，還加有牡蠣、浮小麥及倒提壺以斂汗。使用牡蠣、倒提壺的育陰潛陽、收斂固澀之性以補腎斂汗，這也是恩師劉尚義教授的臨床經驗[4]。另外，恩師強調，中醫除了辨證論治、整體觀念，還有一個重要的法寶就是“治未病”。汗血同源，患者本來就有血虛，故而此處的止汗尤其具有重大意義，應注意避免過汗傷陰。因為此時的過汗可能會導致患者亡陽，或者會因陰虛出現風動的可能，故應用了3味藥以斂汗。這也是中醫“既病防變”思想在臨床上的應用。此診后患者2付藥尚未服用完，即因各種指標均正常出院休養。之后在家中繼續服用完藥物。未有其他不適。哺乳順利。現雙生子健康聰明，均已讀幼兒園大班。本人身體健康，僅偶有其他不適時，仍在吾處診查，未見有血虛之象。

4 討論

炙甘草湯，臨床上用于傷寒汗、吐、下或失血后，或雜病陰血不足，陽氣不振所致之心動悸、脈結代，是卓有成效的[5]，而唐氏則將其選為補血第一方，是與其“火即化血”的學術思想及炙甘草湯的方劑特色所決定的。我們在臨床應用中也取得了良好的效果。本文探討了唐氏用此方作補血第一方的理論依據，并列舉了臨床驗案，一方面彰示此方的補血療效，另一方面，也為臨床治療較重的血虛提供參考，同時，也拓寬了此方的應用范圍。如有不當之處，敬請批評指正。