李延教授治療冠心病痰瘀互結證的臨床經驗總結

熊偉南，張立,王雪，崔健昆，李延

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院， 黑龍江 哈爾濱 150036；3.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是嚴重影響人類健康，難以治愈的一類疾病，主要是由于冠狀動脈發生動脈粥樣硬化病變從而引起的血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致的心肌缺血、缺氧或壞死而導致的一類心臟病[1]。中國傳統醫學中雖然并沒有定義冠心病這一病名，但根據其發病特點和臨床表現，可歸屬于中醫“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。據2018年中國心血管病調查報告的數據分析得出，心血管疾病目前仍是我國居民死亡的首要原因，其中冠心病的死亡率依然持上升趨勢[1]。李延教授擅長冠心病的治療，在其診療上，李延教授尤其重視痰和瘀在疾病發生發展過程中的作用,臨證以祛痰與化瘀相結合。現將李延教授從痰瘀角度論治冠心病經驗整理如下，望有助于冠心病的臨床診治工作。

1 冠心病痰瘀互結證的病因病機

李延教授認為冠心病最常見的致病因素為痰、瘀。痰是指因外邪侵襲、七情內傷或脾腎氣血陰陽虛損等，導致水濕停聚在體內，或灼熱之邪耗傷陰津，使津液凝聚成痰。《金匱要略》中最早提及到痰，其曰：“膈上病痰，滿喘咳吐”。《名醫別錄》中針對“停痰痞滿”“腹中痰實結搏”“膈中痰水”等提出分別以樸硝、芒硝、茯苓等主之，標志著痰病在臨床研究上的深入。現代醫學研究中，“痰生百病”已經成為眾多醫家的共識[2]。瘀是指因外感內傷、情志不舒等使血液運行不暢，停滯成瘀。《黃帝內經》中已對血瘀證的病因、癥狀、治法進行明確說明。《神農本草經》載有活血化瘀藥相關論述。《醫林改錯》對血瘀證進行大量論述，并提出一系列活血化瘀方劑，為后世沿用至今[3]。

李延教授遵循中醫學古籍，并結合自己多年的醫學臨床經驗指出：痰與瘀分別源于不同的致病因子，但它們之間相互影響，胸痹主要是由痰引起,進一步導致瘀，最終形成痰瘀互結之證，痰瘀與冠心病的發生以及發展有著緊密的聯系。《內經》對痰瘀相關理論及治療方藥早有詳細記載，證實了痰與瘀具有一定程度上的相關性。《靈樞·百病始生》有“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，首次記載了痰瘀共同致病的病理現象[4]。《金匱要略》“血不利則為水”的論斷說明了血與水(痰)的關系，痰可生瘀，瘀可生痰，而至痰瘀同病，痰、瘀不是孤立不變的，二者可以相互轉化，相互膠滯，而最終導致痰瘀互結之證。另《丹溪心法》中朱丹溪曾針對痰瘀之證提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，明確了“痰瘀同病”的觀點[5]。《證因脈治》中提到“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混沌，則閉食悶痛之癥作矣”，闡述了飲食不當，損傷脾胃，脾胃運化無力，聚濕生痰，痰瘀互結致冠心病的病理過程；《繼志堂醫案·痹氣門》中“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，強調了冠心病的形成與痰、瘀皆相關；《古今醫鑒》中指出“心痹痛者，必有頑痰死血”，進一步證明了痰與瘀在冠心病發生過程中的重要性。

李延教授結合冠心病的病變部位進而分析冠心病痰瘀互結證發病機制與心之功能最為密切。心主身之血脈，心臟的搏動和血液在脈管中的運行皆依賴于心之陽氣。若心氣不足或心陽不振，不能鼓舞氣血，則血行遲緩而瘀滯。心為陽臟，心陽具有鼓舞血液在經脈中運行的作用，亦有溫煦作用，蒸化津液，調暢津液輸布全身，流行不聚。若心之陽氣虛衰，溫化不能，故津液寒聚，流著成痰；心氣不足則血行緩慢而致瘀血阻滯。瘀血既久，化為痰水。清·尤在涇提出：“陽痹之處，必有痰濁阻其間”。另外，冠心病與肝、脾、腎關系密切。情志失調，郁怒傷肝，肝失疏泄，日久化火，煉液成痰，進而致血行不暢，痰瘀互結而心脈痹阻；飲食不節，損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，痰濁膠著，痰阻血瘀，痹阻脈絡，致心脈不通；年老體虛，腎精不足，腎氣衰微，津液不化，痰濁始生，血脈不暢，瘀血阻滯，痰瘀互結，心脈不通。故而冠心病證屬“本虛標實”，本虛以心陽虧虛為主，標實以血瘀和痰濁較為多見，因此，李延教授致力于冠心病痰瘀互結證的研究，將其基本病機歸結為“痰瘀阻滯，心脈不通，不通則痛”。

李延教授在中醫研究基礎上進一步結合現代醫學對冠心病痰瘀互結證的發病機制進行分析。動脈粥樣硬化是引發冠心病的主要原因，而動脈粥樣硬化最關鍵的危險因素則是脂質類代謝異常。脂質代謝紊亂而為痰濁，微循環功能障礙而致瘀血，痰濁、瘀血阻滯造成血管內皮功能損傷，從而形成動脈粥樣硬化，這一過程即為痰瘀病損的過程，最終導致冠心病的發作[6]。據血流動力學分析，血流的速度和流量受到血流推動力的影響，與中醫學中“氣”的道理相似，血管壁內膜上膽固醇不斷積累以及血管內血液的硬化堆積，致使血流受到阻礙，與中醫提到的“血瘀”有相似之處，而血液黏稠度的不斷提升是誘發冠心病的重要機制[7]。現代諸多學者對冠心病痰瘀互結證與現代客觀指標的關系進行了深入研究，發現冠心病痰瘀互結證與血脂升高、血液流變學改變、氧自由基增多、凝血功能改變、炎癥反應、胰島素抵抗等多種因素緊密聯系[8-13]。

2 冠心病痰瘀互結證的臨床特征

有關冠心病的臨床表現，最早出現在《內經》之中。《靈樞·無邪》：“邪在心，則痛在心。”簡明指出胸痹最為主要的臨床表現。《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”進一步歸納了胸痹的最為常見癥狀。《靈樞·厥論》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”此即胸痹之重癥，與冠心病心絞痛、急性心肌梗死相類似。并且《金匱要略·胸痹心痛短氣》中特別闡述了胸痹主癥的特點：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”

李延教授根據50余載臨床經驗,總結冠心病痰瘀互結證臨床表現為胸悶、胸痛，入夜尤甚，兼有心悸、氣短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力，舌質紫黯,有瘀斑、瘀點,舌下脈絡增粗、曲張、其色紫黯或舌苔膩,舌體胖大，脈沉弦或沉澀，或弦滑。瘀血凝澀，痰濁閉阻，心脈不通，故胸悶、胸痛；痰和血屬陰，夜亦屬陰，故疼痛入夜尤甚；痰瘀阻塞，胸陽不振，故而心悸；痰濁困脾，瘀血停滯，脾氣不運，故氣短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力；舌質紫黯,有瘀斑、瘀點,舌下脈絡增粗、曲張、其色紫黯或舌苔厚膩,舌胖大，脈沉弦或沉澀，或弦滑，皆為痰瘀互結證之象。

另外，李延教授在臨床上體會到冠心病通常是發作期與緩解期交替出現，進一步分析了冠心病不同時期臨床表現的異同。疾病的發作期，患者主要以實證表現為主，而虛證表現并不明顯，處于發作期的患者大多表現為心前區疼痛或痛引肩背、心中悸動、胸中痞滿憋悶、口中黏膩乏味、痰多黏稠，舌質暗紅或紫黯且有瘀斑、瘀點，舌苔多見白膩、黃膩、白滑，脈弦或滑等征象，這種表現是由于痰濁與瘀血痹阻心脈所致。緩解期患者則多表現為心中悸動不安、胸部憋悶隱痛、頭暈目眩、氣短乏力伴畏寒肢冷或五心煩熱、舌淡胖或紅絳、暗紅或有瘀斑、瘀點，苔薄或苔厚膩，脈沉遲或細數、結代或弦滑。緩解期雖以本虛的征象較為顯著，但是痰瘀致病，來時迅猛，去時緩慢，因聚濕而生痰，故其性黏滯，病情纏綿，遷延難愈。

3 冠心病痰瘀互結證的治療

李延教授認為痰瘀互結是冠心病的重要致病因素，且痰瘀互結證又是冠心病常見的證候，因此痰瘀同治法是治療冠心病的基本法則。針對痰瘀病證，歷代醫家還留下了諸多方劑，例如《華佗神方》中記載治癡呆方，以半夏、石菖蒲、天南星化痰開竅通絡，以當歸、郁金活血；治頭痛方以川芎和血活絡，半夏、細辛化痰祛飲；《金匱要略》中有1/3的方劑涉及痰瘀同病與痰瘀同治，如當歸貝母苦參丸、大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等[14-15]。故而結合歷代醫家經驗，李延教授指出痰瘀之證治應“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰，痰瘀同治”的治則。冠心病與痰瘀二者關聯密切，痰瘀互為因果，痰可致瘀，瘀可化痰，痰瘀夾雜并存而致病，單純治瘀或治痰的治法均不能達到預期的效果，故治療應重視痰瘀同治，不可偏于一法[16]。若獨用活血化瘀,則痰不能盡化,偏用化濕祛痰則瘀必留滯,故在治療冠心病時兩者應兼顧，以求痰消瘀化，心脈通暢。另外，現代研究表明，痰瘀同治可以使已經存在的斑塊明顯消除，能夠使血管軟化，并且可以使血液黏度和血小板聚集率降低，從而改善血管的內皮功能，減輕心肌的受損程度[17]。

李延教授針對冠心病痰瘀互結證常應用辨證論治思維，結合實際情況,在基本方柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和生脈散的基礎上，加以丹參、延胡索、桔梗；痰瘀偏盛者加瓜蔞、薤白、半夏以化痰散結；血瘀偏重者加赤芍、三七粉以活血化瘀；另外根據具體情況可用參七散配合治療。另外，由于痰瘀生成原因不同，治法治則亦會有不同，李延教授在以痰瘀同治為主要治則的基礎上，也重視其兼證的治療。一是痰瘀同治，兼顧調氣。人體氣機對津血的運行具有推動和運化作用，若氣機失調，則津血運行不暢，津液停聚為痰，血液凝滯為瘀，痰瘀又可阻礙氣機，相互影響，使病情進一步加重，故而痰瘀同治的同時，應重視氣機的調節，氣機通暢則痰消瘀散，方藥選取上可用補陽還五湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。二則痰瘀同治，兼顧溫陽。冠心病的病機為本虛標實，本虛為氣血陰陽虧虛，以心陽虛為主，心陽不振，津血運行無力，血液凝滯則成瘀，津液停聚則生痰，痰瘀膠結，痹阻心脈則引發胸痹心痛。治病求本，在應用祛痰化瘀藥物的同時，應配以溫陽藥物，以求心陽充足，津血運行通暢，痰瘀消散，治療上可選用瓜蔞薤白桂枝湯加減。三是痰瘀同治，標本兼顧。冠心病證屬本虛標實，故在祛痰化瘀治標的同時，還應兼顧其本因，根據病情的差異增用益氣滋補等藥物，進而達到標本同治的目的，增強治療效果。

同時，李延教授依據心腦血管疾病本虛標實的特點，通過長期臨床實踐總結出經驗效方心腦通絡液，其組成主要有黃芪、人參、當歸、川芎、丹參、延胡索、紅花、瓜蔞、半夏、赤芍、枳殼、地龍、甘草等藥物，具有益氣活血、祛痰化瘀的功效。經過大量的臨床觀察和實驗研究證實，該方可用于多種疾病的治療，且臨床療效明顯[18-20]。李延教授多在以痰瘀互結為病機的冠心病、老年癡呆、腦梗死、失眠、心動過緩等疾病的治療過程中應用此方，且得到了較為理想的治療效果。

4 病案舉例

患者梁某，女，60歲，于2018年7月19日就診。主訴胸悶胸痛，心慌、氣短2年余，下肢浮腫近半年。診見胸部悶痛時而如針刺，痛處固定，入夜尤甚，伴心悸、氣短、汗出，舌質紫黯，脈沉澀。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹(痰瘀互結)。李延教授以宣痹通陽，化痰逐瘀為法。自擬方藥心腦通絡液化裁：黃芪20 g,瓜蔞20 g,薤白15 g,川芎15 g,當歸15 g,地龍15 g,紅花10 g,桂枝10 g,半夏15 g,赤芍15 g,枳殼15 g,炙甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：藥后諸癥均有減輕，但仍偶有發作，且夜寐差，下肢腫脹。上方加夜交藤20 g,茯苓15 g,五加皮15 g，10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：服上方10劑后，胸悶胸痛少有發作，且程度減輕，心悸好轉，下肢浮腫以消。去桂枝、枳殼、五加皮，繼續服用7劑以鞏固療效。

按：清代醫家龔信在《古今醫鑒》中言：“心痹痛者……素有頑痰死血。”另曹仁伯在《繼志堂醫案》中提出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。”通過實踐證明，痰阻則血難行，血凝則痰難化。由此可見，痰瘀互結為胸痹心痛的常見病機。因此，宣痹通陽、化痰逐瘀則是根本對癥之法。方中以瓜蔞、薤白、半夏化痰散結；以川芎、赤芍、紅花活血化瘀；“損其心者，調其榮衛”，丹參合當歸，使心脈榮而痛緩；黃芪既可以益氣助陽，又可配合活血藥推血前行；炙甘草一可平心悸，二可辛甘化陽，得此陽，痰可化，血亦行。二診加用茯苓、五加皮，用以加大利水滲濕之功，以消除肢體腫脹。全方攻補兼施，標本兼顧，并行不悖，共奏益氣化瘀、祛痰宣痹之功。