洪善貽辨證治療腫瘤相關性失眠驗案三則

寧波市中醫院 浙江 寧波 315000

洪善貽主任中醫師是第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，從事臨床工作50余年，辨證治療腫瘤積累有豐富的臨床經驗。現舉洪老辨證治療腫瘤失眠案例三則如下，以供同道借鑒。

1 肺癌術后失眠

王某，男，29歲。2018年5月23日初診：患者于2017年9月增強CT示：左肺下葉后基底段占位，周圍性肺癌首先考慮，9月20日在胸腔鏡下行“左肺上葉楔形切除術+左下肺切除術”。術后行4周期化療，治療結束后出現嚴重失眠，夜間難以入睡，閉眼則浮想聯翩，甚至徹夜未眠，乏力，終日不欲飲食，大便偏稀，舌淡、苔薄白，脈細弱。中醫診斷：不寐。證型：思慮傷脾，血不養神。治以歸脾湯加減：生黃芪、雞血藤各30g，黨參、炒白術各15g，陳皮、炒當歸、炒木香、夜交藤、合歡花、山茱萸各12g，生甘草、遠志各6g，茯神9g，酸棗仁25g，生姜3片，大棗10枚，百合20g。7劑后復診：訴夜寐較前明顯好轉，夜夢減少，仍乏力，食欲欠佳，上方加太子參15g，茯苓、薏苡仁各20g。繼續隨證加減服用1個月，諸癥好轉，3個月后訴正常上班。

按：洪老認為，該患者屬于思慮過度，久之則臟腑功能失和而致氣血失調，血不養神故心神不寧。選用歸脾湯加減治療，全方既養血以安心神，又健脾以化生氣血之源，且有酸性之藥收斂浮神。洪老認為不寐乃心神之病，在遣方用藥之時，應積極疏導患者心理，消除顧慮和緊張情緒，這對疾病的恢復也起著重要作用。

2 乳腺癌術后失眠

潘某某，女，44歲。2018年2月24日初診：患者2016年5月體檢彩超示：右乳外上限腫塊，邊界欠清，考慮惡性腫瘤，于5月20日全麻下行“右側乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢”，術后予以化療8次，放療20次（具體不詳），平時口服他莫昔芬片1粒/次，2次/日。患者服藥1年左右經水枯竭，逐漸出現夜寐不安，難以入睡，伴潮熱盜汗，腰膝酸軟無力，乏力，舌質紅、苔薄白，脈細。中醫診斷：不寐。證型：肝腎陰虛，熱擾心神。治以青蒿鱉甲湯合百合地黃湯、甘麥大棗湯加減：青蒿、地骨皮、夜交藤各12g，百合、浮小麥各30g，生甘草6g，酸棗仁20g，鱉甲、知母、地黃、丹皮、玄參、益母草、旱蓮草、女貞子各15g。7劑后復診：患者訴夜寐好轉、潮熱減輕，仍有腰酸，上方去地骨皮、玄參，加枸杞子、菟絲子、熟地黃各15g。上方隨證加減服用3月余，夜寐正常，盜汗明顯好轉。

按：洪老認為，該患者經水枯竭，屬于肝腎虧虛證。肝腎之陰液不足則內熱，熱擾心神則不寐；內熱迫液外出則伴盜汗之癥。故治療以養陰透熱，寧心安神為法。方中青蒿鱉甲湯養陰透熱，百合地黃湯養陰清熱，甘麥大棗湯養心安神，地骨皮、玄參加強清熱養陰功效，酸棗仁、夜交藤養心安神，益母草、旱蓮草平補肝腎。全方共奏養陰透熱、寧心安神、平補肝腎之功。

3 甲狀腺癌術后失眠

胡某某，女，52歲。2015年3月15日初診：2014年8月彩超示：雙側甲狀腺多發結節，考慮惡性腫瘤。9月19日全麻下行“右側癌甲狀腺根治術+右側頸淋巴結功能性清掃術”，術后在該院行碘131治療（具體不詳），目前口服左甲狀腺素片2.5粒/日治療。患者近日出現夜寐不安，入睡則夢多，半夜易醒，兼有煩躁不安，脾氣暴躁，偶有口苦、咽干，舌紅、苔白，脈弦。中醫診斷：不寐。證型：肝郁化火，心神不寧。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、焦梔子、菊花、佛手、制香附、郁金、夜交藤各12g，生龍骨、生牡蠣各30g，炒白芍15g，酸棗仁20g，生甘草6g。7劑后復診：患者訴夜寐好轉，煩躁、焦慮減輕，未出現胸脅部脹痛，仍偶有口干口苦，上方去郁金、梔子，加生地黃12g，麥冬、枸杞子各15g。隨證加減繼續服用2月，諸癥正常。

按：洪老認為，該患者服用左甲狀腺素片后出現甲亢癥狀，屬于肝郁化火，熱火擾神。故在治療中合用柴胡和黃芩，一則升達膽氣而疏木氣之郁，又能清木郁所生之熱；焦梔子、菊花清瀉肝火；龍骨、牡蠣合用共奏重鎮安神之效。洪老認為在臨證治療中應細分辨病情輕重，輕則肝氣郁結，重則肝郁化火，甚至出現氣滯血瘀，故需隨證加減以達到氣血調和，恢復心主神志而寐安。