葉天士《臨證指南醫案》女科病治療特色分析

天津市濱海新區塘沽街解放路社區衛生服務中心 天津 300450

葉天士，名桂，號香巖，不僅長于溫病治療，對于女科病治療亦頗有建樹?！杜R證指南醫案》卷九詳細記錄了其調治女科病的臨證心得，頗具特色。本文將基于卷九相關醫案，對葉氏治療女科病的臨床思路及用藥特色進行總結探討。

1 女科調經，治則先立

葉氏認為女科病多倍于男子，而胎產調經為主要[1]432?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”是以天癸如期而至、任脈通調、太沖脈充盛，乃月事如期之要素。女科調經，當思路明晰，先立治則，如此方能綱舉目張。葉氏認為女子諸疾與奇經八脈密切相關，提出女子以肝為先天，調經當重調肝，并重視培補脾胃之氣，對于久病者還適時應用絡病治法，現具體介紹如下。

1.1 女科諸疾，首重奇經：女子胞，乃經水外達之通路，亦是孕育胎兒之地，屬奇恒之府。督、任、沖脈皆起于胞中，其中督脈為“陽脈之?！?，其分支從脊柱里面分出，屬腎；任脈調節全身陰經，為“陰脈之海”；沖脈通行上下，能調十二經脈氣血，故稱“血?！薄Ｆ溆嚓柧S維于陽，陰維維于陰，帶脈則約束諸經。奇經八脈，尤其是督任沖三脈除調節十二經脈氣血，還能加強十二經脈間的聯系。當十二經脈氣血充盛則瀉入奇經以備用，氣血匱乏則由奇經溢出補充其不足。加之其走行與女子胞、肝腎等密切相關，故女科病與奇經八脈密不可分，調治女科疾病當從奇經八脈入手。

八脈隸乎肝腎。正如葉氏言：“經水必諸路之血貯于血海而下，其不至崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束，剛維蹺脈之擁護，督脈以總督其統攝?！盵1]437其認為經水是諸絡之血匯集血海而下，血海即沖脈，男子以藏精，女子以系胞，故女科諸疾，不孕、經不調都乃沖脈病變。并在此基礎上提出：“沖脈為病，男子內疝，女子瘕聚。夫曰結曰聚，皆奇經中不司宣暢流通之義?！盵1]468如調經案載謝某，三十，月經后期，診見能食不運，溏泄，小腹疼痛，時有胃氣上逆，嘔逆腸鳴反酸，葉氏以其屬八脈奇經交病，用人參、茯苓、艾葉、香附、蓯蓉、骨脂、肉桂、當歸、鹿角霜、小茴香、紫石英調補奇經。其不以月經后期為氣滯，而從奇經八脈論治，其臨床治療思路可窺見一斑。

1.2 女子以肝為先天，調肝貫穿終始：葉氏提出女人以肝為先天也[1]432，且認為“女科雜癥，偏于肝者居半”。女子經孕產乳都以血為用，而肝可貯藏血液和調節血量，負責調節外周血量并分配到身體各部。故肝血不足、肝不藏血或肝失疏泄時，沖脈血量不足，可致月經過少甚至閉經。葉氏在治療婦科病時注重調肝，尤注重疏肝，在多個方劑中加入疏肝理氣之藥；在疏肝時又不忘固護脾胃；瀉肝火又不忘佐以溫中行氣之藥，防藥物過于寒涼致血液凝滯。

同時女子象坤屬陰，陰性凝結，易于怫郁，情懷不暢反過來影響肝氣暢達，導致氣血阻痹，從而影響血海氣機之暢達而成月經失調、乳癖、癥瘕之疾。如愁郁氣血滯案中載：“懷抱不暢，致氣血不和；情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通，而脈絡間亦致間斷蒙痹?！盵1]420因肝腎隸于奇經八脈，氣血不能循序在脈道流行，氣血瘀滯阻痹于脈道，葉氏認為此類病癥日久失治必致瘕聚痃痞之累。

葉氏善用疏肝理氣之藥物進行條暢情志，重視對氣機的疏通，還原肝的調達之性。同時葉氏使用的方劑中理氣藥物多于活血藥物，并在方中加入少量補血補氣藥，這樣逐邪有力，宣通有源[2]。然情志因素導致之女科諸疾，不能專恃疏肝調肝之藥投用，還當開懷心胸，暢達情志，才是長久之道。正如其所言：“內損情懷少暢，非偏寒偏熱可以攻病。開懷安養為宜，勿徒恃藥?！盵1]427

1.3 調經務使脾胃充健，中流砥柱先立：著重胃氣以治療月經疾病是葉天士治療婦科疾病、調理月經的又一特色[3]。脾胃為氣血生化之源，為人體之中流砥柱。脾為戊土屬陰主升，胃為己土屬陽主降，脾升胃降間形成了中焦的氣機流轉，建立了機體的營養輸布網絡。女子以血為用，月水如期而下，除奇經八脈的作用，還有賴氣血充沛。正如張景岳言：“月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源。”[4]

葉氏重視培補后天脾胃之氣，認為女科用藥要避免寒涼消導，亦要避免滋膩，妨礙胃口。其認為：“凡經水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經所管，醫藥消導寒涼，不能中病，反傷胃口，致沖脈上沖，犯胃為嘔?！盵1]468因曰：“大凡藥餌，先由中宮以布諸經，中焦為營氣之本，營氣失養，旋轉自鈍?！盵1]349對經不調伴見脾胃虛弱者，要從恢復中焦正常生理入手，通補陽明以使脾胃充健，以患者坤土陽和旋轉，知味納谷為佳兆，如此經水自然化之有源。

女科用藥多從補腎養血入手，藥物都偏滋膩。若冀藥力充分吸收，必賴脾胃運化周轉。對脾胃虛弱者，不應以滋膩藥物直投呆補，還當顧慮其吸收，畢竟增谷喜食才能頤養脾胃，從而使氣血生化有源。如朱案診見呵欠煩倦，秋深進食略有惡心，至今月經停閉，葉氏以“夫沖任血海，皆屬陽明主司，見癥胃弱，此陰柔膩滯當停，以理胃陽為務”[1]424，從建立中焦之氣治療。此外其在用陰柔膩滯之品時亦會適當配伍，兼顧脾胃運化。如使用熟地時，用砂仁拌炒，就是在補腎養血之時，照顧脾胃，便于吸收。此外，培補脾胃之氣也可充養奇經。以沖脈隸于陽明，陽明胃虛衰，則沖脈匱乏，月經乏源。正如葉桂言：“沖脈即血海，隸于陽明胃脈。”[1]439其次陽明閉藏與闔降失司，易出現沖脈失攝與上逆之變。若無陽明胃土的闔降之性制約，則或“沖脈為病，逆氣而里急”，或脈虛不攝，崩中漏下，變生諸奇經病癥。故調經務必重視充健脾胃，恢復脾胃的中流砥柱作用。

1.4 女科久病入絡，實當泄，虛當補：絡脈具有加強表里兩經、臟腑官竅之間聯系及滲灌氣血以濡養全身的作用。女科諸疾，初結在經在氣，久則入絡入血，而成痛經及癥瘕之疾。葉氏有言：“痛久在絡，凝聚成形?！盵1]469絡血不行常道下注沖脈，則衍變為經閉、積聚之疾，故其有言：“絡血不注沖脈則經阻，氣攻入絡，聚而為瘕乃痛?！盵1]467當用活血通絡兼行氣之法治之。如醫案載：“某，心下有形不饑，經水澀少漸閉，由氣滯漸至血枯，左右隧道不行，大便堅秘不爽。當與通絡?！盵1]426

然絡病分虛實兩端，葉桂認為，凡痛證，初起在氣者，傷經，當以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡，當以治血、活血為先。久病之人必傷及脈絡，“絡虛”以致氣血流行不暢、陰血暗耗，失其氣血濡養功能。絡病日久，營衛失常，氣血陰陽不足，氣虛不能充養，血衰不能滋養，陰虛絡道澀滯，陽虛絡失溫運，故形成胞絡瘀阻的病理基礎。故女子經水不利屬血絡虛滯者，當予以通補絡脈。如調經案載：“肝逆犯胃，奇絡虛滯。鹿角霜、淡蓯蓉、炒當歸、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一兩煎湯，煎藥?！盵1]468

1.5 經病衍生它變，急當治其標：仲景有“經為血，血不利則為水”之論。經停日久常致水腫，乃經不調之變證。葉氏對于經閉致腫者，用行氣利濕佐活血化瘀藥以氣血水同治。如顧某診見經閉腹滿，腰部以下盡腫，食后腫脹尤甚，大便溏泄，葉氏認為此非胎氣“方書謂先經水斷而后腫脹者，治在血分”[1]425，藥以生白術、厚樸、腹皮、茺蔚子、椒目、稆豆皮以達血水同治。

此外，閉久亦可成勞，法當以養血和營為主。如“少年形色衰奪，側眠咳血，天柱骨垂，經水已閉，歸芪建中湯去姜”[1]428；然有經閉日久，血痹成勞，痹阻氣分者，葉氏以此病乃由乎陰陽并損，營衛循行失度所致[1]427，除外和營衛，還當宣通，以鹿角、桂枝、當歸、茯苓、炙草等藥調治。更有閉久成蠱者，乃勞傷日久未愈，身體虛弱，正氣虧極，不能推動血液正常輸布運行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血[5]。葉氏治療此類疾病以活血化瘀，疏肝行氣為主。如“某，經閉腹脹，漸成蠱。香附、木香、青皮、烏藥、赤芍、五靈脂、延胡、當歸、郁金”[1]426。

2 遣方用藥，依理論治

葉氏調經卷用藥頗具特色，強調專藥專用，提出奇經八脈用藥，并在調補肝腎時慎用剛烈之品，選用柔陽之藥。同時提出女科絡病用藥原則，在天人相應觀指導下，靈活應用經方、時方進行化裁。

2.1 專藥專用，歸入奇經：葉桂認為奇經八脈用藥應有別他臟，當有專藥治之，方能藥至病所，效如桴鼓。其認為草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊，當以血肉有情之品充養通補奇經[6]。正如其言：“芪術守補，不能入奇經，無病用之，誠是好藥，藉以調病，焉克有濟？”[1]438“剛如桂、附，柔如地、味，皆非奇經治法?！盵1]432

當然，奇經八脈同肝腎具有一定程度上的聯系。其認為：“夫奇經肝腎主司為多，而沖脈隸于陽明?！盵1]435因此葉氏在治療方面重視調補肝腎在其中的作用，或以血肉有情之品以充養，取其通補奇經之功[7]。葉氏以鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟絲子等補益肝腎之品為主，同時善用血肉有情之品填腎精，常用龜版、鱉甲、牡蠣、龍骨等介類潛陽，以填精補健，潛陽固攝[8]。葉桂認為鹿性陽，入督脈；龜體陰，走任脈。鹿茸、鹿角霜、鹿角膠三者又同中有異，其中鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補腎脈之血。對于沖脈病癥，葉氏則認為紫石英有鎮收沖脈之功。

奇經八脈用藥多是血肉有情之品，屬王道用藥，臨床使用需要一定的時間積累方能顯效。如其所述：“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血。王道無近功，多用自有益。”[1]32

2.2 柔陽之藥，遠剛用柔：葉氏認為“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血?！逼渖钪O肝之生理特性，以“肝血陰虛，木火內寄，古人溫養下焦，必佐涼肝堅陰”[1]422。肝為剛臟，相火內寄，故臨床用藥喜柔忌剛。葉氏又指出：“肝臟相火內寄，病來迅速，皆動極之征，為肝用太過，宜制其用。”[1]421正因肝內寄相火，故治療久虛之人，用藥溫養下焦時，多兼顧這一生理特性，加入涼肝堅陰之藥，譬如其常用的黃柏、白薇、知母等。正如其所言：“甘辛潤補肝腎，不與燥藥，以腎惡燥，肝忌剛也。”[1]433對于女科病屬陰虛風陽動者，其以參、附、姜、桂劫陰，故將炙甘草湯去桂枝、生姜，加入牡蠣、浮小麥等味，成純甘之劑，避免氣辛助陽生風。

2.3 善用經典，不執成方：葉氏廣拜名師，熟諳經典，師古而不泥，善用經方、時方。其醫案中多次使用桂枝湯、黃芪建中湯、炙甘草湯、逍遙散、歸脾湯、四君子湯等。葉桂認為建中湯藥性甘溫，可用于治療虛勞之疾，對經不調兼脾胃虛弱者，常用當歸建中湯、黃芪建中湯養血和營。如病者見脈弱無力，發熱汗出，久咳形冷，減食過半，葉氏認為其屬內損成勞，不當以寒涼藥物清熱治嗽，而以桂枝，生白芍，炙甘草，棗肉，飴糖，歸身建立中焦之氣，養血和營[1]428。治療月經失調兼寒熱錯雜者，其常用安胃理中丸去黃柏、細辛，此乃烏梅丸之變劑；經閉伴見水腫則用牡蠣澤瀉散以導濕[1]425。

葉氏亦善用局方、時方進行化裁。如治療經水來遲案，病者但見腹痛而無下墜之感，以逍遙散減去守中之白術、甘草，添郁金、香附、神曲以流通氣血；對經閉見寒熱時作、便溏腹痛者，以加味逍遙散去寒涼之山梔進行調治。對脾胃陽虛致經閉者，善用四君子湯、二陳湯等化裁以培養中土之氣。如病者因胃陽失運，氣滯不宣而致經閉惡心嘔吐，則以二陳湯為主方加減，以和中焦之胃陽，宣通氣滯。

2.4 絡病用藥，味必兼辛：五臟皆具絡脈，久病入絡，治絡乃治本之法。女科病久入絡，亦分虛實兩端，然其藥味選擇必具辛味，或以辛香，或以辛潤，取其味辛能行能竄之意。葉氏認為藥味非辛香無以入絡，辛味藥治療可疏通陽氣，恢復腎絡之功，則腎氣化復常得血氣濡。通絡之藥，其多用當歸、小茴香、五靈脂、桃仁、延胡索、木香、蘇梗等味，并認為當歸加小茴香通肝臟脈絡之陽，且辛散以益腎。葉氏在通絡之余，還喜用益母草、茺蔚子、山楂協同活血化瘀。

女科病同其他內傷雜病一樣，初為氣結在經，久則血傷入絡。然正如葉氏所言，久恙必入絡，但絡主血，藥不宜剛。絡實當泄，但大凡絡虛，通補最宜。肝絡虛病，治以辛潤甘補忌酸。營絡虛損者，當治以辛甘潤補；甘緩治虛，佐以辛潤鎮攝。葉氏在治療絡虛之證時，多選用枸杞子、沙苑子等藥味配伍當歸、小茴香等，以填實絡脈，枸杞溫潤，入肝絡，可補虛損也。

2.5 結合時氣，三因制宜：人與天地時氣相參，感受歲氣之不同，會產生相應變化。春夏陽氣發泄，氣血趨于體表；秋冬陽氣收藏，氣血趨向于內。人體亦與之相應。四季時令各有不同，時邪致病時，葉氏會根據季節主氣的不同，分時治病[9]。故其在調經時，往往結合天人相應觀與患者具體體質，進行個體化治療。如當大氣泄越之時患崩漏之疾，葉氏以“脾胃主令，歲氣天和，保之最要”[1]438。故其結合天時歲氣，囑患者早晨通陰理奇經，午后天氣炎熱，氣隨汗泄，則以清暑益氣之品來順應時令，扶養生生。同時，根據臟腑所主時辰之異，藥物不同的特性，其對服藥時間也進行了區分。其認為疾病戌亥時加劇者，當屬肝腎司令，從肝腎病論治[1]431。對于崩漏之證，早進清補柔劑，夕用通固下焦沖任[1]439。對于攝納下焦之藥于早服，而純甘清燥于暮進，所謂填實在下，清肅在上是也。

3 小結

縱觀葉氏醫案，奇經八脈調治思想貫穿全篇。且其十分重視肝在女子生理病理方面的作用，臨床治療確立了相應治則治法。他提出重視脾胃、女科病絡病治法也對后世婦科調經產生了重要影響。此外天人相應觀、藥物服用擇時觀也在其醫案中得到多處體現，這一點需為我輩所學習借鑒。放眼當下，隨著時代進步婦科疾病日益復雜，其學術思想對于指導臨床辨證用藥仍具有重要意義，值得臨床醫生深入研究。