張衛華從玄府論治驗案二則

1 杭州市職業病防治院 浙江 杭州 310014

2 杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

張衛華是主任中醫師，勤于臨床實踐，精研各醫學大家論著，擅長經方、時方并用治療各類臨床疾病。筆者有幸師從張師臨診，整理總結張師運用中醫玄府理論驗案二則，以襄同道。

1 急性放射性皮膚損傷

莊某，男，34歲。2011年入職某深冷設備有限公司從事無損檢測，2018年3月被派遣至緬甸工作，因一次事故輻射中，致受伽源（X線）照射，面頸部裸露未有防護，2周后出現面頸部皮膚紅斑、灼熱等皮損表現，赴職防院作職業病診斷：依據實驗室相關檢查結果：白細胞3.9×109／L、外周血淋巴細胞微核率為8‰，結合職業受照史、局部超劑量限值的受照史（局部皮膚受照劑量5.5Gy）、鑒別診斷，根據《職業性放射性皮膚損傷的診斷》（GBZ 106)和RTOC急性放射性損傷分級標準2級，診斷為職業性急性放射性皮膚損傷2度。西醫多次治療收效甚微，轉而尋求中醫。診見：面頸部皮膚黯紅色斑，觸撫肌膚灼熱感，紅斑邊緣局部水腫糜爛滲出，伴瘙癢，口干，納谷欠佳，大便秘結，舌質紅、苔黃白膩，脈弦數。診斷：火癍瘡，治則：宣通玄府腠理、分消表里之邪，治法：通泄濕熱瘀毒、調暢氣血津液。處方：防風、升麻、川芎、白芍、荊芥、白術、滑石、梔子各10g，大黃9g，桔梗、當歸、連翹各12g，芒硝（沖服）5g，石膏15g，麻黃、黃芩各8g，薄荷、生姜、甘草各6g。5劑，水煎服。二診：黯紅斑面積縮小，熱感消退，顏色變淺，可見皮損處糜爛滲出，上方去芒硝、大黃、石膏、梔子、升麻，加桂枝12g，藿香、蒼術、厚樸各10g，7劑。三診：糜爛滲出收干結痂，上方去藿香、蒼術、厚樸，加烏梢蛇15g，蛇蛻5g，地龍10g。7劑。四診：皮損向愈，黯紅斑盡褪，水腫消失、皮損處未留下痕跡，余癥皆除。囑預防機械性、化學品損傷、避免日曬，后期醫學隨訪無復發。

按：中醫學認為，輻射屬特殊熱毒燥邪。玄府“以其細微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故名”，是皮膚最主要的調節細微孔竅和病變部位，熱毒侵犯肌膚，玄府腠理閉闔阻遏，怫郁肌膚而釀生瘀毒，損及陰血精氣，失于滋潤濡養則起紅斑、瘙癢、灼熱感。《素問·玄機原病病式》云：“郁結開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和。”升麻清解熱毒、宣肌腠、散邪毒；麻黃、防風、荊芥引藥外達肌膚、辛散透表；薄荷外達肌表、疏表散邪、開發腠理；大黃、芒硝通降除積，使熱從大便出；石膏、連翹、梔子、黃芩泄熱；當歸、芍藥、川芎甘溫辛潤、養血活血，滋養肌膚孔竅；生姜辛散開玄府疏水道；白術、甘草健脾益氣燥濕，清熱解毒，調和諸藥兼顧氣血涵養；桔梗能升能降，可導可宣，使內外不留余毒；桂枝調和營衛、通陽化氣行水，滑石淡滲祛濕，藿香、蒼術、厚樸芳香化濁除濕，合風氣勝濕之風藥，收開通肌腠玄府，宣化濕濁之捷效；烏梢蛇、蛇蛻、地龍三藥開通皮絡腠理閉塞、祛皮中留經伏絡之邪，化瘀通絡，參合風藥，開玄通府協同增效。諸藥融“宣、通、下、清、利”于一爐，集發散開玄、通下開玄、滲利開玄、清泄開玄、搜剔開玄多法于一體，使皮玄府腠理宣通、表里之邪分消、濕毒通泄、熱瘀清散、氣血津液調暢，藥專效宏。

2 職業性噪聲聾

李某，男，43歲。某修理公司。因日漸發覺聽力日衰，外界喧呼之聲終不相聞，于2018年1月至杭州市職防院，耳常規檢查：鼓膜完整，光錐消失。純音聽力測試、腦干誘發電位、聲導抗檢查為感音神經性聽力損失，以每一頻率最小閾值計算：較好耳聽閾加權值為30.1dB，雙耳高頻平均聽閾＞45.0dB。結合勞動者職業史，依據《職業性噪聲聾診斷》（GBZ49-2014）標準診斷為：職業性輕度噪聲聾。嘗試各種治療未見寸效，求診于張師處。診見：面色白，聽力不濟，無耳鳴，蹲位起立時頭暈，下腹墜脹便溏，納食無欲，舌胖、苔薄白，脈緩而弱。診斷：久聾，證屬：脾胃虛虧，清濁升降失序，耳竅玄府密閉，聽戶失養，治擬益氣升清，宣通聽戶玄府，聰耳開竅。處方：黃芪30g，黨參、葛根各20g，石菖蒲 15g，柴胡、升麻、白術各12g，蔓荊子、當歸、白芍、炙甘草各10g，炒黃柏、生姜、陳皮各6g。5劑，水煎服。囑忌噪聲接觸。二診：下腹墜脹消失，欲飲食，聽力尚未起色，上方改柴胡、白術各10g，加川芎10g，香附9g，桔梗12g，7劑。三診：眩暈止息，聽力顯回聰之象，方藥步跡原旨，加全蝎3g，地龍6g，7劑。四診：訴方藥劑盡后，可感知到外界細小音聲，面色轉潤，諸恙盡愈。測聽復查：雙耳高頻聽閾4000Hz：左耳：40db右耳：35db，比較噪聲聾聽閾值，成效顯著。效不更方，續進7劑，另予補中益氣丸以資固本。電話隨訪，患者調離崗位，每年職業健康體檢聽力檢查沒有下降，生活質量提高。

按：職業性噪聲聾系職業活動中聽覺系統長期暴露噪聲環境，造成耳蝸損傷而發生緩慢進行性的感應性耳聾。噪聲聾歸屬于中醫學“久聾”范疇。內應于腎、心、肝膽、脾胃、肺、三焦。張師指出，玄府學說認為耳之玄府是聽覺系統的微觀孔竅和主要的病變部位。噪聲中醫謂之外邪，經年累月感觸，致聽戶玄府郁遏閉絕，清凈精明之氣升降出入障礙，耳竅功能、神機運轉失常，致聽覺失聰，五音不納，病發耳聾。面色白，蹲位起立時頭暈，下腹墜脹便溏，納食無欲，舌胖苔薄白，脈緩而弱為一派脾胃氣虛，清濁升降失調，運化無力之征象，柴胡入少陽耳之所居，引藥直達病所，升舉清陽，開玄聰耳，舒暢氣機；升麻升舉清氣；葛根升陽上行頭目，鼓舞胃氣、清輕通竅。芪、參、術、草、歸、陳健脾益氣養血補中，協同風藥，共臻益脾胃元氣、補虛開玄、升舉清陽之效。劉完素曰“聽戶玄府閉絕，而耳聾無所聞也”，提倡“凡治聾者，當以辛熱發之”，正所謂“玄府通利，則器官乃用；玄府閉郁，則機能廢用矣”，故“開發玄府，而令耳中郁滯通泄也”，耳竅玄府壅閉得開，耳鳴耳聾即愈。柴胡、葛根、升麻、蔓荊子辛散宣通，理氣開玄，升清通利竅道，啟耳內玄府閉塞；川芎、柴胡、香附行氣活血，開郁通竅，開竅聰耳；石菖蒲補五臟、通九竅、明耳目；生姜辛散啟閉，桔梗宣通耳竅、載藥上行，黃柏苦寒降瀉、補腎生水，于諸多升發之藥中，寓降瀉于升舉；白芍補脾柔肝，斂陰和血益津，甘草通九竅，利百脈，益精養氣，兩藥相伍酸甘化陰，佐制風藥耗氣傷陰之弊；《得配本草》載“全蝎入足厥陰肝經，一切風木致病，耳聾掉眩，無乎不療，且引風藥達其病所，以掃其根”，其入細絡搜剔，開細微玄府、通泄郁滯；地龍入絡通經，善開結構細微，深藏內閉之玄府。全方切入耳竅玄府壅閉之機理，開宣聽戶玄府，升清降濁，啟聰利竅，暢通耳脈經氣，使精血上營，榮養耳竅玄府，神機運轉如常，則噪聲聾自止矣。