新型冠狀病毒肺炎疫情期間發熱門診開展藥學服務模式探索*

張東梅，肖秘蘇，趙，周蓉敏，萬麗麗，楊全軍，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233）

2019 年12 月底，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴發后，迅速蔓延至全國。抗擊新冠肺炎疫情期間，醫院發熱門診發揮了至關重要的“哨兵“作用。我院是一所綜合性三級甲等醫院，也是上海市醫療機構發熱門診醫療救治定點醫院。針對此次疫情，我院發熱門診迅速啟動應急預案，開展24 小時輪班工作模式，來自多個科室的醫護人員迅速進入發熱門診抗疫一線支援。現對該階段發熱藥房藥學服務工作實踐情況進行回顧整理，結合此次新冠肺炎疫情特殊時期的防控特點，總結探討我院發熱門診開展的藥學服務工作，并結合目前推行的“互聯網+診療服務”模式，探索我院未來藥學服務工作的方向。現報道如下。

1 背景

新冠肺炎疫情發生前，我院發熱門診的醫護人員基本固定，均來自感染科。醫師對感染性疾病如上呼吸道感染、肺炎等診療用藥方案較熟悉，藥物的選擇及應用均較合理。新冠肺炎疫情防控期間，發熱門診開展24 小時輪班工作模式，每日接待患者的數量為往年同期的數十倍；感染科、呼吸科任務繁重，醫護人員均投入本科室患者的救治過程。發熱門診由其他各內科的醫護人員輪流支援，每個小組由3 名醫師及6 名護士組成，早、中、晚三班輪換，每14 天輪換新的一組醫護人員。醫護人員來自多個科室，藥師來自藥劑科多個部門。

2 工作實踐中存在的問題

2.1 醫護人員輪換頻繁，無法提供同質化的診療服務

由于醫生來自不同科室，診療經驗和資歷各不相同，部分醫生對某些感染性疾病與發熱藥房的部分藥物不熟悉，導致患者無法獲得標準化、同質化的診療服務。如個別醫師診療過程中存在抗菌藥物使用不當的情況。對于抗菌藥物，只有嚴格掌握適應證、正確選擇藥物、合理配伍及聯用，才能有效控制感染，減緩細菌的耐藥性，減少或避免不良反應的發生。為減少甚至杜絕抗菌藥物的濫用，醫師應嚴格把握適應證，如急性上呼吸道感染患者大多為病毒感染，除少數細菌感染外，一般無需使用抗菌藥物治療；在社區獲得性肺炎的診治中，對于無基礎疾病的青壯年患者，部分醫師存在兩種抗菌藥物合用的現象，其中某些病例聯用抗菌藥物的合理性有待商榷。

部分患者的治療未能遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。對于門診治療患者，《成人社區獲得性肺炎基層診療指南（2018 年）》［1］推薦口服給藥。發熱門診注射液使用較多的藥物為左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星片劑的口服吸收率達99%［2］。左氧氟沙星片劑的藥品說明書亦提到：“左氧氟沙星注射液給藥后，血漿藥物濃度變化的時間曲線下面積（AUC）與口服同樣劑量的片劑后的AUC 相似，口服和注射兩種給藥途徑可以相互替代。”左氧氟沙星注射劑的藥品說明書提到：“左氧氟沙星注射劑應取決于劑量，在不短于60 min 或90 min 的時間內緩慢靜脈滴注。”阿奇霉素注射劑的藥品說明書提到給藥速率：“藥液濃度為1 mg/mL 時滴注時間應為3 h，濃度為2 mg/mL 時滴注時間應為1 h。”對于口服左氧氟沙星或阿奇霉素即可達到理想效果的患者，若選擇靜脈給藥方式，患者的滴注時間較長，會增加患者在院交叉感染的風險。并且，這些注射液的滴注時間有特別要求，護士執行醫囑時并不一定關注到滴速，患者不知其中風險，亦可能加快滴速，易導致藥品不良事件。

2.2 患者基礎疾病、院外檢查及當前用藥信息的缺失

發熱門診醫師對患者的基礎疾病與用藥情況了解有限。一方面，新冠肺炎疫情期間，發熱門診醫師將工作重點放在解決患者發熱、感染這一主要矛盾；另一方面，目前的診療系統無法獲取患者在外院及“互聯網+”平臺就診的檢查與用藥記錄。這樣易導致醫師疏漏了患者的基礎疾病與合并用藥等重要信息，開具的藥品可能會對患者造成不良影響。如對于腎功能不全患者，應用阿奇霉素、莫西沙星時無需調整劑量，但使用奧司他韋、左氧氟沙星時需根據患者的肌酐清除率調整劑量。發熱藥房新進藥品非核苷類抗病毒藥物阿比多爾，在流感病毒和其他急性呼吸道病毒感染的預防和治療方面均有明顯效果［3］，但其血漿蛋白結合率較高，會影響同時服用華法林的患者治療的安全性，兩者必須同用時應加強用藥監護；CYP3A4 酶是參與阿比多爾代謝CYP 酶的主要亞型，因此其與CYP3A4 酶抑制劑和誘導劑間也可能存在藥物相互作用［4］。

2.3 患者離院后藥學服務工作的缺失

由于藥師與患者缺少有效便捷的溝通平臺，造成了患者離院后藥學服務的缺失。在對發熱藥房藥學服務工作進行回顧的過程中，發現某患者連續幾日在發熱門診就診，每次當日處方的用藥均合理，但連續幾日處方用藥中存在左氧氟沙星注射劑與左氧氟沙星片重復使用的情況。目前我院診療系統僅設置了患者在本院開具的同品規且用法存量為10 日以上的藥物時，才會對醫師進行彈窗提醒與拒配。發熱門診開具的抗菌藥物多為3 日量，醫師與藥師工作界面無法直觀獲得患者近幾日已開具藥品的提示，最終導致以上情況的發生。對于患者在院使用左氧氟沙星注射液后，居家如何使用已配左氧氟沙星片的類似情況，藥師未能有效實施用藥監護。另外，某些藥品的用法較特殊，如醫師開具阿奇霉素時，本意為首日服用500 mg，之后每日250 mg，但醫囑僅為“250 mg，一日一次”或“500 mg，一日一次”。藥師對患者的用藥交代，取決于自身的專業素養及與醫師的默契程度，各藥師間對患者實施的藥學服務工作未達到同質化。

對于有基礎疾病的慢病患者，合并用藥管理存在欠缺。患者取藥離院后，是否能正確服用，服用后有無出現不良反應發生，與患者服用的其他藥物之間是否存在相互作用，以及患者在服用過程中是否有其他疑問，等等問題，藥師與患者間缺乏溝通平臺，造成了離院后藥學服務工作的空白。

3 工作改進

3.1 增加醫-藥-護人員的崗前培訓環節，加強藥學服務信息支持

疫情期間，發熱門診的醫護人員多來自其他科室的支援，某些科室醫師對感染性疾病的用藥不夠熟悉。每組輪換前，對醫-藥-護人員實行先培訓再上崗。對發熱門診常見疾病的相關疾病診療規范、用藥指南和臨床路徑等進行針對性培訓，以便醫師對患者實施個體化治療方案，實現對患者的同質化診療服務。強調醫師要遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。完善藥師崗前培訓內容，包括崗位職責，發熱藥房藥品的常規用法用量、配伍禁忌等。對于發熱藥房藥品，梳理出特殊人群用藥的選擇和劑量調整方案；對于有沖配濃度要求或滴速要求的注射液，羅列清單供醫師、護士參考。

在醫院診療系統中嵌入用藥指南、藥品說明書，右擊即可選擇查看診療指南或藥品說明書，以供醫師快速查閱。在醫院診療系統中設置藥品常規用法用量的默認選項，將醫院前期門診上線的審方系統嵌入發熱門診診療系統中，實現醫師藥師的實時互動審方模式，疑問處方實現即時在線溝通。

3.2 加快推進信息化建設工作，智能抓取患者基礎疾病與當前用藥信息

強化醫師問診環節，加強藥師發藥時處方適宜性審核，積極推進醫院信息化建設工作，通過審方系統實現患者重點診療信息的提取。醫院前期自主開發的審方系統，可智能抓取患者在院的既往診斷及檢查項目，在住院和門診部門均已運作成熟，在保障住院和門診患者的用藥安全方面發揮了有力作用［5］。此次在發熱門診診療系統中嵌入實時審方系統后，藥師可通過其智能抓取的信息化手段，獲取更多患者的疾病與用藥信息，進行實時處方審核，保障發熱門診患者的用藥安全。

2020 年3 月6 日，上海市衛生健康委員會《2020 年上海市衛生健康工作要點的通知》（滬衛發〔2020〕003號）強調：“加快推進本市醫療服務信息互聯互通互認工作，實現全市所有公立醫院100%接入率，并就規定的醫學檢驗和醫學影像檢查項目互聯互通互認。”全市所有公立醫院的醫學檢驗和醫學影像檢查項目互聯互通互認，這一目標實現后，患者就診于不同醫院時，可以避免不必要的重復檢查，減少在院就診時間，節約個人和醫保費用支出。屆時醫師、藥師可通過互聯互通獲得更多的患者診療信息，為醫師開具處方及藥師審核處方提供更全面的參考。

3.3 借助互聯網平臺，延伸患者離院后藥學服務工作

通過互聯網平臺，實現離院患者藥學服務的延伸。為彌補患者離院后藥學服務工作的缺失，發熱藥房借助“六院藥師”［6］與“上海藥學服務抗疫專題藥師咨詢”平臺，將二維碼張貼于發藥窗口，患者掃碼后，可實現與藥師的交流。但該方式缺乏患者在院診療信息，藥師無法對患者實施主動的藥學服務工作。前期測試顯示，“六院藥師”微信公眾訂閱號平臺可實現與院內用藥系統的對接，因此未來可探索通過此平臺實現發熱門診患者離院后的用藥延伸服務：患者關注微信公眾號，完成關聯后即可看到患者在醫院開具的處方藥物；通過“六院藥師”平臺實現用藥的定時提醒推送，以提高患者的用藥依從性；如患者漏服或錯誤劑量服用，亦可通過系統反饋，這些數據可幫助藥師評價患者治療的依從性和有效性、分析可能出現的不良反應等。

近日，國家衛生健康委員會、教育部、財政部共同發布的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》（國衛醫發〔2020〕2 號）指出，在開展互聯網診療或遠程醫療服務過程中，要以實體醫療機構內的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯網+藥學服務”，鼓勵有條件的地方探索建立區域藥事管理或處方審核平臺，提升處方調配事中事后監管水平。加之，此前我院與區內11 家社區衛生服務中心簽約，建立“雙向轉診”的醫療服務機制已顯成效［7］。因此我院藥學服務的開展，未來可探索“互聯網+藥學服務”與“醫聯體+藥學服務”的有機結合：借助“互聯網+藥學服務”的平臺，結合“醫聯體藥學服務”體系，加強醫療聯合體內上級醫療機構對下級醫療機構的指導，使藥學服務向基層下沉，提高基層藥學服務水平，實現醫療聯合體內藥學服務連續化、同質化。

4 展望

在復雜、嚴峻的新冠肺炎疫情形勢下，由于線上診療咨詢的大量需求，互聯網醫療工作迅速推進。互聯網醫療既能打破地域限制、實現高效配置醫療資源，又能防范感染、解決慢性疾病患者的用藥需求。各地紛紛出臺互聯網醫療納入醫保支付的舉措，這些舉措進一步提升了居民選擇線上問診、復診的積極性，促進了傳統醫療機構向互聯網化轉型，有利于平臺型互聯網醫院的發展。通過“互聯網+物聯網”“線上診療+送藥上門”，互聯網醫療實現了患者足不出戶完成診療，滿足了患者的慢病用藥需求。“互聯網+診療服務”模式的快速推行，對“互聯網+藥學服務”的發展既是挑戰也是機遇。今后藥學工作亟待解決的問題是，探索如何通過“互聯網+藥學服務”平臺，借助醫聯體連接模式，對醫聯體內慢病患者實現定時提醒、藥物重整、用藥隨訪等合理、有序、高效、便捷、完善的線上藥學服務。

在新冠肺炎疫情防控階段發熱藥房的工作實踐中，醫院藥劑科針對此次疫情防控特點，第一時間推進發熱門診實施電子處方無紙化，防控疫情傳播；積極梳理排查發熱門診藥學服務工作的薄弱環節，并采取崗前培訓、醫師診療系統的藥學信息服務支持、推進發熱門診實時互動審方、探索通過互聯網平臺實現患者離院后藥學服務的延伸等有力措施，推進發熱門診藥學服務工作的深入開展，促進發熱門診用藥合理化，保障患者用藥安全。為應對“互聯網+診療服務”模式對當前藥學服務工作的挑戰，滿足患者在特殊時期送藥上門的需求，藥劑科目前已開展處方藥品配送到家服務，并積極布局和探索“互聯網+藥學服務”新模式。