何若蘋治療胃癌經驗述要*

浙江中醫藥大學附屬廣興醫院 浙江 杭州 310007

何若蘋主任中醫師系第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國醫大師何任先生學術經驗繼承人。從醫40余年，潛心鉆研醫術，對各種惡性腫瘤治療積有豐富的臨床經驗。筆者有幸師從何若蘋老師，現將其治療胃癌的經驗淺析如下，以饗同道。

1 重視辨證，分期論治

何師認為，胃癌治療過程中，因正邪盛衰之不同，尤應重視分期論治。茲分述如下。

1.1 早期：多正盛邪亦盛，故多見實證。①寒熱錯雜型。診見：脘腹疼痛，心下痞滿，嘔吐，大便或干或溏，納呆，舌苔膩而微黃，脈細弦。治以寒熱平調、消痞散結，方用半夏瀉心湯加減：太子參、姜半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、炒白芍、姜厚樸、蒲公英、香茶菜、沉香曲、白花蛇舌草、貓人參、薏苡仁。全方辛開苦降，和解寒熱，調和陰陽，以期改善寒熱錯雜之復雜狀態。②胃腑氣滯型。診見：胃脘脹痛，疼痛連脅，疼痛可隨情志加重或減輕，噯氣頻作，可伴嘈雜吞酸，嘔吐呃逆，胃納減少，舌苔薄黃，脈弦。治以散滯和胃止痛，方用脘腹蠲痛湯加味：延胡索、甘草、海螵蛸、制香附、川楝子、沉香曲、炒白芍、蒲公英、烏藥、貓人參、香茶菜、莪術、炙甘草。該方在芍藥甘草湯基礎上，加金鈴子散等靈活化裁而成，具有肝脾胃三臟同治、寒溫并用、氣血同調的特點[1]。

1.2 中晚期：多邪實正衰，故多見虛證。①脾胃氣虛型。診見：脘腹隱痛，食少納呆，食后脹滿，伴面色萎黃，肢體倦怠，少氣懶言，神疲乏力，肌肉消瘦或四肢浮腫，大便溏薄，舌淡紅或邊有齒痕、苔白，脈細弱。治以健脾益氣，方用六君子丸加味：太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、陳皮、姜半夏、炒竹茹、香茶菜、貓人參、藤梨根、重樓、蒲公英、薏苡仁。全方健脾和胃，扶正驅邪。②氣陰兩虛型。診見：胃脘隱痛，饑不欲食，口燥咽干，可伴呃逆干嘔，形體消瘦，大便干結，小便短少，舌紅少津，脈細數。治以滋陰養胃，益氣健脾。方用參芪苓蛇湯加減：黨參、黃芪、茯苓、女貞子、枸杞子、豬苓、貓人參、莪術、三葉青。以圖扶正固本。

2 顧護脾胃，扶正祛邪

中醫學認為，脾胃五行屬土，同居中焦，以膜相連，為四運之軸，萬物之母，五臟之中心，共同承擔著化生氣血的重任。《活法機要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”脾胃虛弱，易感邪氣，長久而致癌腫。《蘭室秘藏》云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元氣散解，不能滋養百脈，灌溉臟腑，衛護周身之所致也。”《本草綱目》云：“安谷則昌，絕谷則亡。”可見脾胃之氣虛弱可滋生百病甚至危及生命。何師認為，術前癌瘤毒力較強，快速增長，耗傷脾胃氣血，導致脾胃氣虛；術后因手術創傷，加之化療“藥毒”進一步損傷脾氣，從而導致脾胃運化功能嚴重受損，故治療胃癌過程中尤應重視顧護脾胃之氣。早期胃癌治療中，使用“清熱解毒”等“抗癌”類藥物的同時，習慣加用四君子類健脾益氣。中晚期胃癌治療中，患者出現神疲乏力、面色少華、形容憔悴、胃納不展、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、舌淡或紅少津、脈細等胃氣衰敗的癥狀，習慣使用補中益氣湯或十全大補湯類以升提脾氣，滋養化源，挽救胃氣。

3 精于配伍，善用藥對

藥對是中醫臨床常用的相對固定的兩味藥的配伍組合，雖然組成簡單，但具備方劑的基本結構及主治功效。藥對并非隨意組合，而是歷代醫家經過長期的臨床實踐總結得出的，具有確切的療效，合理的配伍，還能降低藥物毒性。何師在治療胃癌過程中，精于配伍，善用藥對，現舉例如下。

3.1 香茶菜配枳殼：香茶菜性涼，味辛、苦，歸肝、腎經，具有清熱利濕、活血散瘀、解毒消腫之功效。《福建藥物志》記載香茶菜功用：“清熱解毒，活血消腫。主治泌尿道感染，中暑腹痛，扁桃體炎，關節痛，急性傳染性肝炎，痔瘡，胃痛，癌癥疼痛。”枳殼始載于《雷公炮炙論》，性溫，味苦、辛、酸，歸脾、胃經。具有理氣寬胸、行滯消積之功效。何師臨床上善用該藥對于慢性萎縮性胃炎及胃癌患者。胃為多氣多血之腑，且“以降為順，以通為用”，只有理清了氣與血之間的關系，用藥才能效如桴鼓，覆杯而愈。《醫林改錯》曰：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑……所傷者無非氣血。”香茶菜善于清熱活血，枳殼善于理氣行滯，共奏活血解毒、行氣除痞之功效。何師應用時常取香茶菜30g，枳殼10g。現代藥理學研究表明，香茶菜合枳殼具有抑制幽門螺桿菌、減輕胃黏膜炎癥、修復胃黏膜萎縮、逆轉胃癌前病變的作用[2]。

3.2 白花蛇舌草配貓人參：白花蛇舌草性寒，味微苦，歸胃、大腸、小腸經，具有清熱解毒、消癰、利濕通淋之功效。《本草拾遺》記載其能“療癰腫瘡瘺，瘰疬結核”等。貓人參性涼，味苦、澀，歸脾、胃、肝、膀胱經，具有清熱解毒、祛風除濕消腫之功效。白花蛇舌草和貓人參兩藥功效性味相似，合用屬相須配伍，能夠增強抗癌解毒、兼清里熱之功效[3]。何師應用時常取白花蛇舌草30g，貓人參30 g。現代藥理研究表明，貓人參含藥血清能抑制胃癌SGC7901細胞的增殖；能調節LC3B、p62、mTOR蛋白的表達，推測其對胃癌細胞的作用可能與自噬相關[4]。白花蛇舌草可誘導人胃癌MKN-45細胞凋亡，從而起到抑制胃癌的作用。

3.3 煅瓦楞子配海螵蛸：煅瓦楞子味咸，性平，歸肺、肝、胃經，具有消痰化瘀、軟堅散結、制酸止痛之功效。《藥性切用》曰：“甘咸性平，消老痰、血塊。醋淬，研用。”《醫林纂要》曰：“去一切痰積、血積、氣塊、破癥瘕，攻瘰疬。”海螵蛸味咸澀性溫，歸肝、腎經，具有制酸止痛、除濕斂瘡、收斂止血之功效。《本草綱目》載海螵蛸曰：“諸血病皆治之。”煅瓦楞子和海螵蛸兩藥功效相似，相須為用，共奏制酸止痛之效。何師應用時常取海螵蛸12～15g，煅瓦楞子12～15g。現代藥理研究表明，煅瓦楞子和海螵蛸都含碳酸鈣，能中和胃酸，提高胃內pH值，降低胃蛋白酶活性，從而促進潰瘍愈合[5]。故何師臨床上多經驗性應用該藥對于無法手術的胃癌患者，以期起到制酸止痛、散結消腫之功。

3.4 蒲公英配重樓：蒲公英味苦、甘，性寒，歸肝、胃經，具有清熱解毒、利尿通淋、消腫散結之功效。《本草衍義補遺》記載其能“化熱毒，消惡腫結核，解食毒，散滯氣”。七葉一枝花別名重樓、蚤休，味苦、性寒，入肝經。具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚之功效。何師應用時常取蒲公英30g，重樓6～9g。現代研究表明，蒲公英提取物通過下調LIMK1、MMP9、FAK的表達從而抑制人胃低分化腺癌SGC-7901細胞的侵襲和遷移能力[6]。重樓提取物重樓皂苷Ⅰ可抑制胃癌HGC-27細胞侵襲能力，從而起到免疫調節、清熱解毒、抗腫瘤等作用[7]。何師習慣使用該藥對，一則皆有清熱解毒、消腫散結之功，取相須為用，增強療效之意。二則，化療藥物屬于“藥毒”“邪毒”，易耗傷陰液，而上兩藥皆入肝經，可用于肝胃陰血虧虛的胃癌晚期患者。

4 驗案舉隅

毛某，男，75歲。2019年7月29日初診：患者胃脘嘈雜脹滿1年余，加重5月。患者1年余前無明顯誘因下出現胃脘嘈雜不適，伴腹部脹滿，多處求醫診治，中西醫治療效果均欠佳。近5月胃脘嘈雜加重，脹滿、噯氣、泛酸，胃納欠佳。遂就診某三甲醫院，2019年2月21日行胃鏡檢查示：胃癌。病理報告示：低分化腺癌。2月26日行胃大部切除術，病理示：低分化腺癌，侵及漿膜下脂肪組織、脈管，神經（+），LN4/23，ki67（80%+），術后已行“替吉奧”治療。現患者感疲勞消瘦，多食不運，噯氣，腹脹，大便2～3日1次，寐劣。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦。西醫診斷：胃癌；中醫診斷：嘈雜；辨證：寒熱錯雜，肝胃郁熱。治法：散結除痞，和胃解毒。方予半夏瀉心湯加減。處方：太子參、貓人參、薏苡仁、香茶菜、蒲公英、白花蛇舌草各30g，姜半夏、干姜、沉香曲各9g，黃芩、炙甘草、炒枳殼、佛手各10g，炒白芍、姜厚樸各15g，黃連5g，瓜蔞子20g。14劑。每日1劑，水煎服。

2019年8月12日二診：胃脘嘈雜、脹滿、噯氣、泛酸等諸癥均減輕，疲勞消瘦仍存，胃納欠佳，大便仍2～3日一行。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦，上方去薏苡仁，加用火麻仁30g。14劑。每日1劑，水煎服。

2019年8月26日三診：胃脘嘈雜、脹滿、噯氣、泛酸等諸癥緩解，疲勞消瘦、胃納略有改善，大便2日1次。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦。復查生化提示：總膽紅素52μmol/L，直接膽紅素 25.1μmol/L，間接膽紅素26.9μmol/L。上方加茵陳、金錢草各20g。14劑。每日1劑，水煎服。治療半年后諸癥消失，于2020年1月13日某三甲醫院復查胃鏡示：畢Ⅱ式殘胃吻合口炎。

按：本案患者胃癌術后中晚期，脾胃虧虛，氣血生化不足，故見疲乏、消瘦；脾胃運化傳導功能紊亂，故見胃脘嘈雜、腹脹、噯氣、大便欠通暢；術后余邪未盡，加之手術耗傷氣血，致氣虛運血無力，瘀血停著，見舌下紋黯。總以脾胃虛弱為本，痰瘀熱毒為標，寒熱錯雜，虛實夾雜，病勢纏綿。故治療上何師認為應重視寒熱平調，以顧護胃氣為要，輔以解毒化瘀。選用半夏瀉心湯加減。《類證治裁·痞滿》云：“傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄；雜病之痞，從內之外，故宜辛散……痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛苦為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。”強調了寒熱平調的重要性。《儒門事親》云：“邪去則元氣自復。”故輔以解毒化瘀之蒲公英、香茶菜、白花蛇舌草、貓人參等，共奏扶正祛邪之效。二診患者服用“替吉奧”期間，熱毒滯留，脾胃運化功能失調，大便艱難，故加用火麻仁潤腸通便。三診考慮患者久病，肝氣郁結，導致肝功能異常，故加用茵陳、金錢草清熱利濕護肝。